导向鞘引导超声支气管镜肺活检术在外周肺结节诊断中的临床应用

薛佩妮，高 雪，谭 维，刘 伟*，金发光

(1.陕西中医药大学第二附属医院呼吸内科，陕西 咸阳 712000；2.空军军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科，陕西 西安 710038)

我国肺癌发病率及病死率均居恶性肿瘤之首，其5年生存率仅为19.7%，而提高肺癌的生存率，需要我们临床医生做到早发现、早诊断及早治疗[1]。随着人们健康意识的提升，尤其是CT发现外周肺结节的患者数量急剧增多，对于如何能快速诊断又尽可能减少侵入有创的操作(尤其是外科胸部手术)成为大家研究的焦点。目前对于具有肿瘤高风险的肺结节，支气管镜检查和经胸壁肺穿刺已是最优选择[2]。虽然经胸壁肺穿刺的诊断阳性率较高，但容易导致出血、气胸等并发症的发生(尤其对于距离胸壁较远的病灶)[3]，另一方面尽管经支气管镜肺活检的并发症较少，但是传统支气管镜盲检的阳性率较低，特别是位于支气管远端及壁外无法探查的病灶[4]，其病理活检阳性率极低。

随着超声内镜技术的快速发展，以及导向鞘引导超声支气管镜肺活检术(endobronchial ultrasonography with a guide sheath transbronchial lung biopsy，EBUS-GS-TBLB)的引入，使肺外周结节病理诊断的阳性率得到明显的提高[5]，且因其具有操作方便、安全、并发症少等优点，已经广泛应用于临床。本文通过回顾性分析2018年1月至2019年9月在陕西中医药大学第二附属医院呼吸内科接受EBUS-GS-TBLB检查且最终获得明确病理诊断的67例患者临床资料，探讨EBUS-GS-TBLB在肺外周结节病理活检诊断的阳性率及其影响因素，有利于临床选取更优的活检方法。

1 一般资料与方法

选取2018年1月至2019年9月经胸部CT发现肺外周结节(直径8～30 mm)在气管镜室行EBUS-GS-TBLB检查的患者67例，其中男性34例，女性33例，年龄33～80岁，平均年龄60.4±10.4岁。

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 ①胸部CT可见病灶直径为8～30 mm的实性或亚实性肺外周结节；②无严重心肺功能异常、凝血功能障碍及目前口服抗凝药物等常规支气管镜检查的禁忌症。

1.1.2 排除标准 ①常规支气管镜可见气道内病变；②最终诊断不明确，且未进行随访者。所有患者术前均签署气管镜检查知情同意书，并完善血常规、凝血功能、感染八项、血型、心电图等检查。

1.2 研究方法

1.2.1 设备与器械 支气管镜(型号：BF-P260F，厂家：Olympus，外径4.0 mm，工作孔径2.0 mm)、超声成像设备(型号：EndoEchoEU-M2000，厂家：Olympus)、超声探头驱动器(型号：MAJ-1720，厂家：Olympus)、超声探头(型号：UM-S20-17S，厂家：Olympus，外径1.4 mm)，引导鞘管(型号：K-201，厂家：Olympus，外径1.95 mm)、一次性活检钳、一次性防污染毛刷。

1.2.2 术前准备 所有患者术前禁食6 h，常规建立静脉通路，检查前均给予1%丁卡因雾化吸入及盐酸达克罗宁胶浆10 mL口含，10 min后咽下，全麻者由麻醉医生实施静脉麻醉下经口喉罩机械通气。

1.2.3 术中操作 术中心电、血压、血氧饱和度监测，麻醉满意后进镜，依次进入健侧及患侧支气管以及其分支常规进行探查，吸引并清理管腔分泌物，然后根据CT定位病变部位所在的肺叶肺段，使用导引鞘管包裹的超声探头经活检孔到达病灶的肺段支气管亚段或亚亚段内，按下超声释放按钮，探头自近端至远端缓慢伸入，探及异常回声后，使用US卡锁进行定位，固定支气管镜于相同部位后，取出超声探头，于活检钳上使用ET卡锁定位后，经导引鞘管送入卡索标记过的活检钳或毛刷，贴近病变部位进行活检及刷检，如未探及异常回声，则将超声探头与导引鞘一起回拉，进入相邻亚段或亚亚段支气管内进行探查。对部分肺外周结节，因导引鞘较粗难以到达病灶或影响正常操作，则根据CT定位单独使用超声探头经工作通道进入远端支气管依次进行探查，探及异常回声后，于超声探头平支气管镜活检通道入口处作标记后，撤出超声探头，测量探头与标记处的距离，按此距离沿原路径依次插入活检钳、防污染毛刷。反复钳夹3～5块组织(视活检组织质量、活检后出血量、患者耐受情况等情况而定)，必要时可给予保护性毛刷刷检。

1.2.4 术后处理及随访 术后观察2 h，有出血或气短加重者，及时给予止血对症治疗，必要时行胸片检查排除气胸。活检及刷检分别送组织及细胞病理学检查，病理结果与临床不符者行经胸壁肺穿刺活检、PET-CT或外科手术确诊；活检结果为慢性炎者，治疗后复查，动态观察病灶变化。

1.2.5 观察指标 主要观察终点指标是肺结节的病理活检诊断阳性率，诊断率根据病变大小和病变位置、CT的支气管征象、病灶类型进行亚组分析。安全性观察指标包括气胸、出血、心律失常等并发症。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 病理结果

67例患者均取得活组织或细胞送检，通过EBUS-GS-TBLB活检并明确病理诊断者47例，其中恶性肿瘤34例(腺癌27例、鳞癌3例、小细胞癌3例、非小细胞癌1例)，良性疾病13例(慢性炎4例、肺结核5例、肺真菌病2例、硬化细胞瘤1例、支气管源性肺囊肿1例)。病理结果与临床不符者最终行外科手术(20例)确诊。

2.2 影响EUBS-GS-TBLB病理活检诊断率因素

本文入选67例患者，有62例患者经EBUS-GS探及并活检(92.53%)，5例患者未探及病灶，给予保护性毛刷刷检。EBUS-GS-TBLB在外周肺结节中的病理活检总诊断率为70.15%，而病灶支气管征阳性者，其活检诊断率明显高于支气管征阴性者(P<0.05)，而病灶大小、位置、与胸膜的距离及病灶类型对EBUS-GS-TBLB活检诊断阳性率无明显影响(P>0.05，见表1)。

表1 EBUS-GS-TBLB病理活检诊断率影响因素的关系比较

2.3 并发症情况

67例患者均顺利完成EBUS-GS-TBLB检查，其中42例患者(62.69%)少量出血，镜下观察1 min，出血停止后退镜;25例患者出血稍多(37.31%)，16例患者局部喷洒冰盐水后出血很快停止，9例患者静滴垂体后叶素6 u，静推蛇毒血凝酶2 u后血止。1例活检后出现气胸，给予行胸腔闭式引流术后气胸逐渐吸收。

3 讨论

研究显示，肺结节的直径在4～7 mm、8～20 mm、20～30 mm区间时，其恶性概率分别为0.9%、18%、50%[6]。早期肺癌手术切除后，其5年生存率可达80%以上，而晚期肺癌的5年生存率低于18%[7]。因此，直径在8～30 mm之间的肺部结节，应采用多种检查方法尽早明确其良恶性。随着EBUS-GS-TBLB技术的兴起，可明显提高外周肺结节病理活检的诊断阳性率[8]。一项随机对照研究结果显示[9]，EBUS-GS-TBLB对恶性肺外周病变的活检诊断敏感度为71%，而常规支气管镜肺活检诊断敏感度仅为23%。本研究发现EBUS-GS-TBLB对外周肺结节的病理活检诊断阳性率为70.15%，明显高于常规支气管镜活检诊断阳性率。此外，EBUS-GS-TBLB可分辨血管和组织的关系，可预测和减少出血的风险，且导向鞘亦可预防出血，阻止血液灌注入附近支气管。因此，较常规支气管镜，EBUS-GS-TBLB在提高肺外周结节病理活检诊断率及安全性方面发挥了绝对优势。

既往研究发现[10]，EBUS-GS-TBLB对外周肺结节的病理活检诊断率受多种因素的影响，其中支气管征阳性可明显提高其诊断的阳性率，本研究发现支气管征阳性肺外周结节患者的病理活检诊断率为80.49%，明显高于支气管征阴性患者，且具有统计学差异，与文献报道一致。而病灶的大小、与胸膜的距离、病灶位置及病灶的密度等是否影响诊断率，仍存在争议。huang，等[11]研究表明EBUS-GS-TBLB对病灶≥20 mm者较病灶≤20 mm者，其活检病理诊断率明显提高，且病灶越靠近肺门，诊断阳性率越高，双上叶病灶的诊断率低于双下叶及中叶。宫蓓蕾，等[12]研究结论与此相悖，本研究发现病灶大小、位置、密度及与胸膜的距离对活检病理诊断阳性率影响不明显。但因肺结节诊治共识建议直径在8 mm以上(尤其高度考虑恶性)者需积极采取各种方法尽早明确诊断，故本研究设置病灶直径为8～30 mm，但实际收集患者外周肺结节的直径均在12 mm以上，故结节直径小于12 mm时，上述因素是否会影响EBUS-GS-TBLB的诊断率，需要进一步的临床研究验证。本研究在三种病灶类型中的诊断阳性率无统计学差异，但因本研究中磨玻璃结节患者只纳入2例，标本量较少，需进一步扩大样本量进行研究。

通过对影响EBUS-GS-TBLB活检诊断阳性率中各因素进行分析，提示病灶支气管征阳性，可首选EBUS-GS-TBLB技术，若病灶支气管征阴性，可结合病灶大小、位置、密度、与胸膜的距离合理选择活检方法，必要时可行EBUS-GS-TBLB联合虚拟导航或电磁导航支气管镜技术。局限性：本文未对超声探头的位置、超声图像连续性等影响因素进行分析。

对外周肺结节进行早期诊断时，与常规支气管镜相比，EBUS-GS-TBLB在提高病理活检诊断阳性率、降低活检风险方面具有明显优势，值得在临床推广应用；且本文通过对可能影响EBUS-GS-TBLB病理活检的各种因素进行分析研究，以期筛查影响活检阳性率的主要因素，从而有利于从优选择肺外周结节活检方法，以达到提高肺癌的早期诊断阳性率，减少并发症地目的。