维持性血液透析患者双侧手握力现状分析

毛婕妤,傅 荣,殷贵兰

(1. 南京大学医学院,江苏 南京,210093;南京大学医学院附属鼓楼医院 2. 血液净化室; 3. 内科， 江苏 南京,210008)

握力指单手握紧后产生的力量总和，被视为体现肌肉质量的常用指标。除此之外，手是人体非常重要的功能器官，担负着完成精细活动的任务，因此握力的降低对日常功能的影响也不容忽视。目前许多研究也证明握力还与人体许多其他的功能状态有着紧密联系。维持性血液透析患者由于蛋白质能量浪费，手握力降低发生率较高，导致患者生存质量下降。患者一侧肢体常有造瘘，该侧肢体由于种种原因，易因为使用较少而出现废用。本研究旨在探索维持性血液透析患者双侧力量的现状，并分析其与正常握力之间的差距，为临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2019年10月—2020年1月在医院血液透析室进行透析的患者。入选标准：①规律血液透析治疗3个月及以上的患者；②年龄>18岁；③无上肢残疾和手部使用禁忌症，可以进行握力测量；④造瘘已成熟1年以上，无相关并发症；⑤同意参加研究。排除标准：①上肢有功能障碍者；(②有心脑血管、神经疾病等不能进行测试者；③有严重认知障碍者。

同时选取非血液透析患者的患者家属作为比照，入选标准：①无上肢残疾和手部使用禁忌症，可以进行握力测量；②同意参加研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具： ①一般资料：年龄、性别、透析方式、透析龄等；②手握力：采用EH101型电子握力器(广东香山衡器集团股份有限公司)，在受试者透析前进行测试。测试前向受试者解释握力计的使用方法。受试者采用标准化握力测量指南体位[1]，即受试者采坐姿，双足自然置于地面，屈膝屈髋90°，肩内收中立位，屈肘90°，上臂与胸部平贴，前臂处于中立位，伸腕0°～30°，并保持0°～15°尺偏。给出测试开始口令后，受试者以最快速度将握力加至最大并维持，直到不能再继续施力为止。本研究测试双手握力，每只手测量3次取最大值，每2次测试之间间隔5 min。

1.2.2 调查方法： 由研究者本人对符合纳入标准的患者、家属进行调查和测试，测试内容已经过医院伦理委员会同意。所有数据收集和测试前均先由研究者向患者解释研究目的，并征得患者同意。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件，计量资料偏态分布数据以中位数和四分位数间距[P50(P25,P75)]表示，采用Mann-Whitney U检验比较各对象、各侧之间的握力差异，并采用Pearson相关分析和Spearman相关分析探索握力的影响因素。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共106例患者参与调查，女38(35.85%)例，男68(64.15%)例；年龄26～91岁，透析年限3～112个月。6例位多囊肾，3例感染性肾病，6例高血压肾病，3例过敏性紫癜性肾病，10例狼疮肾炎，3例膜性肾病，24例肾小球肾炎，35例糖尿病肾病，5例血管性肾病，3例IgA肾病，8例原因不明。共63例家属参与调查，女24(38.10)例(38.1%)，男39(61.90%)例，年龄27～71岁。患者与家属年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 握力情况

为了防止干扰，数据分析过程中去除了没有使用造瘘或造瘘侧在优势手的患者。3例女性患者的优势手为左手，其余患者的优势手均为右手。所有患者优势手(非造瘘侧)的握力中位数为25.20(19.15，32.80)kg，造瘘侧握力中位数22.40(16.38，30.23)kg。家属组优势手握力中位数为28.00(22. 20，33.70)，非优势手握力中位数26.10(21.20，32.60)。患者与对照组的非优势侧手之间握力比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1和表2。性别、年龄是患者双手握力的影响因素(P<0.01)。见表3 。

表1 患者及家属优势手与非优势手握力比较[P50(P25,P75)] kg

表2 患者与家属同侧握力比较[P50(P25,P75)] kg

表3 患者握力影响因素的单因素分析

3 讨论

3.1 维持性血液透析患者的握力水平较低

握力主要由前臂外侧肌群和手内在肌群的共同收缩活动而产生。由于握力本身也是来源于骨骼肌的力量，因此握力本身可以体现人体骨骼肌功能情况，也可提现神经的功能状态。从人体特征来看，上肢肌肉的衰退速度要低于下肢，可能是因为上肢肌肉在日常生活中发挥更大的作用[2]，因此手握力的测量所体现出的上肢力量，能更好地反映日常活动情况。

一项对5个城市地区50万名研究对象进行握力测量的研究[3]得出的我国成年人手握力均值为男性(32.6±0.06)kg，女性(19.9±0.05) kg，其值均高于本研究中的维持性血液透析患者。本研究与祝巍等[4]测量所得的造瘘手握力(26.73±8.81)kg数值相似。患者造瘘侧和非造瘘侧的握力数值有统计学差异(P<0.05)，这可能是因为优势手与非优势手之间本身就因使用习惯而存在力量差异。在与家属进行握力比较时可以得出，对于优势手也就是患者的非造瘘侧手，2组握力并无显著差异；而患者的造瘘侧手与家属同侧手的握力差异显著。可能是由于患者在日常生活中有意规避造瘘侧的活动，导致造瘘侧力量下降。

本研究中，性别、年龄是患者双手握力的影响因素(P<0.01)。在以往文献报道中，对于握力的预测，从客观条件上，性别、年龄和手掌长度是握力的有效预测因子[5]。在整个生命历程中，握力在成年早期会达到一个高峰[6]，而对于中年以上人群，手握力随着年龄的增加呈现下降趋势[7]，这可能是因为肌肉骨骼的强度和质量随年龄逐渐下降，同时外周和中枢神经的传导功能降低，肌肉收缩速度减慢，使包括手握力、手部灵活性等都受到影响[2]。一些疾病如脑卒中导致的偏瘫，会同时影响患侧和健侧的握力[8]；糖尿病、关节炎等疾病也会导致手握力的下降[9]，同时也会受到诸如吸烟、悲伤情绪[10]的影响。

维持性血液透析患者握力下降常由蛋白质能量浪费引起，这是一种由慢性肾病患者的营养和代谢异常所组成的综合征，常见于终末期肾脏疾病患者[11]。维持性血液透析患者常常伴有肾功能异常，更易因为贫血、缺乏运动等原因造成肌肉减少和力量下降。在透析患者中，中老年患者又是主要人群，本身就有肌肉水平的退化，握力减退则更加明显。除了客观消耗的因素，带有动静脉瘘的患者由于接受不能提重物等的建议，会有意识地控制该手的活动。造瘘一般选取患者的非优势手，所以造瘘一侧肢体的使用频率更明显减少，导致握力下降。在本研究进行的过程中，许多患者也反映造瘘一侧肢体会尽量不使用。针对这一点，应加强对患者的宣教，即不提重物不代表不能进行日常活动，对造瘘侧肢体也需要进行一些锻炼。

3.2 了解患者握力情况的重要性

从整体功能上讲，手部力量与日常生活中的各种活动有着密切联系。手是维持身体稳定的重要器官，日常生活中刷牙、穿衣、提物等也需要手部力量的参与。患者手握力下降，则意味着生活独立性大大降低[7]。另外。目前已有多项研究证明，握力大小可与肌肉质量、老化程度等联系在一起。握力的力量是由局部肌肉的生理横断面积决定的，骨骼肌的功能和含量体现了衰老和各种疾病的程度，并与增加残疾的风险，甚至死亡率联系在一起。握力已被证明与心血管疾病、脑卒中风险、2型糖尿病发生[12]相关。

人体骨骼肌含量能够是人体营养状况的重要体现，多种研究表明握力与营养状况有着密切联系[13]。日本的一项研究[14]证明，手部肌肉强度越强，大脑对数字符号等的处理加工速度也越快。另外还有一些其他的研究证明手握力的降低与中老年人的精神病风险增高[15]、认知功能降低相关。握力与抑郁状态可能存在关系，可能是因为抑郁症患者在握力测试中容易“不尽全力”[16]。因此，握力测试过程中，也可体现一部分患者目前的心理状态。

由于握力的测试为力量测试，所以握力关联性最强的还是肌肉、神经等组织的功能状态。握力可以作为一种衡量全身肌肉力量的指标，如尿道括约肌[17]、呼吸肌[18]等。已有学者呼吁将握力评估作为老年人入院时的常规评估项目[19]。由于测量的便捷性和经济型，增加握力的测量项目一般不会加大临床负担，但测试的结果却能显现出许多其他问题。因此建议将握力监测作为维持性血液透析患者常规评估项目之一。

3.3 维持性血液透析患者提升握力的方法

提升握力，除了能增强上肢的活动功能以外，对全身功能改善、降低疾病风险也有重要意义。据研究[20]统计，每增加5 kg握力可以降低16%的总体死亡率，同时降低17%的心血管死亡率及9%的脑卒中风险。

目前常用的恢复握力的干预方法有功能任务实践(FTP)、康复训练、经皮神经电刺激法等[21]。在经皮神经电刺激法上，有研究证明可以让患者在对患侧进行经皮电刺激时可用健侧手自行控制电刺激强度和频率，来达到双侧手掌同步打开的目的，以得到最佳的治疗效果。这一研究被认为是未来的研究方向。另外还有一种电脑上肢评估训练系统(E-LINK)，与电脑游戏软件结合，可用于上肢整体功能的恢复，也取得了良好的效果[22]。而国内对握力的锻炼使用较多的是握力球或握力器，常用于术后功能锻炼、增强血液循环预防血栓等，在一定程度上具有效果，但缺乏精准性和针对性。但需要注意的一点是，有时候患者手握力的客观测量可能达到标准，但自身可能因为住院期间上肢使用较少、自我感知不充分等原因，仍认为自己的力量不足，不能胜任一些生活操作。如在康复过程中出现此种情况，则表明患者的手部功能仍未得到完全恢复，医务人员要注意患者的心理疏导和自我感知的正确教育引导。在对肌肉施加各类刺激之外，膳食营养补充也需要引起重视。蛋白质摄入在肌肉健康中起着不可或缺的作用，尤其是老年人，每天摄入量应在1.0～1.2 g/kg，另外适量补充维生素D和矿物质元素，同样有利于维持老年人的肌肉质量[23]。

综上所述，维持性血液透析患者握力数值略低于国内正常成年人，造瘘侧握力数值低于非造瘘侧，造瘘侧握力低于家属组同侧手，且有统计学意义。年龄、性别是维持性血液透析患者握力的影响因素。本研究样本量较小，还需要进一步进行大样本研究并增加更多影响因素的研究。。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。