延续性护理对精神分裂症患者干预效果的Meta分析

闫晓娜,徐秀瑛,陈添玉,曾 丽

(1. 福建省厦门市仙岳医院 科研部,福建 厦门,361012; 2. 福建中医药大学护理学院,福建 福州,350122; 3. 泉州医学高等专科学校护理学院,福建 泉州,362011; 4. 南华大学附属第一医院 护理部,湖南 衡阳,421001)

精神分裂症是临床常见的重症精神疾病之一，主要表现为患者的感知、情感、思维、行为等方面出现障碍[1]。疾病特点主要为复发率高、致残率高、依从性低、病程迁延[2]。目前我国精神分裂症的终生患病率5.44‰[3]，且患病率仍在持续升高[4]。当下各种新型抗精神病药物的应用虽然改善了患者的精神症状，但对被动、生活懒散等阴性症状的改善效果不佳[5-6]。延续性护理是指患者从疾病亚急性期或住院期过渡到家庭的这一过程中，能受到连续并协调的照护，包括转移治疗、出院计划、随访和院外指导[7]。实施延续性护理可以提高患者服药依从性、生活质量[8]。目前延续性护理应用于精神分裂症的临床研究较多，有文献显示延续性护理的实施可以改善精神分裂症患者的精神症状[8-9]，但是也有文献指出其对精神分裂症精神症状的改善不是很明显[10]。因此，本研究对延续性护理对精神分裂症干预效果的随机对照试验进行Meta分析，以期为延续性护理辅助治疗精神分裂症的临床疗效提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

2名研究者分别用计算机检索the Cochrane Library、Web of Science核心合集、PubMed、中国知网数据库、万方数据库、维普数据库、中国生物医学数据库，检索时间为建库至2019年12月31日。中文检索词为延续性护理、延伸护理、出院计划、精神分裂症；英文检索词为nursing discharge plan、continuing nursing、transitional care、out of hospital nursing、follow up、community re-entry program、transitional care programme。同时根据纳入排除标准，用滚雪球的方式对参考文献进行追踪。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①随机对照试验(RCTs)，语种仅限于中英文文献；②临床确诊为精神分裂症，且患者处于出院或病情稳定期状态，年龄>18岁；③对照组进行常规治疗和护理，试验组给予延续性护理措施，包括建立患者档案，成立照护小组，以微信、电话、家访等形式的随访等[7]；④结局指标：主要指标：患者的精神症状，使用简明精神病评定量表(BPRS)评估。次要结局指标：生活质量；服药依从性，使用Morisky用药依从性问卷进行评估。排除标准：①动物实验；②数据不完整；③重复发表。

1.3 文献提取与质量评价

2名研究员分别按照制定好的文献纳入和排除标准进行筛选和数据提取，完成后再相互核对，如果出现意见分歧则由第三名研究员评价，最后达成一致。再分别按照偏倚风险评估方法[11-12]对纳入文献进行系统评估并进行偏倚分析，包括随机方法、盲法、分配隐藏、选择性报道、不完整数据报道、其他偏倚来源。

1.4 统计分析

最终数据资料用Cochrane提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析，采用相对危险度(RR)及其95%可信区间(CI)来表示计数资料；用标准化均数差(SMD)或加权均数差(WMD)及其95%CI来表示计量资料。各研究间的异质性用I2检验及判断，当I2<50%时，证明研究间同质性较好，采用固定效应模式；当I2≥50%时，说明文献研究间具有明显的异质性，采用随机效应模式[13]。如果汇总结果异质性大，将根据文献特征进行亚组分析，采用控制干预措施和结果测量工具来处理该问题。

2 结果

2.1 纳入文献的结果

初步检索得到有关文献共663篇，其中中文343篇，英文320篇，经剔除重复文献、阅读题目和摘要后初步纳入108篇。再通过阅读全文，最终纳入15篇[8-10,14-25]，共1 308例患者。文献筛选流程详见图1。纳入研究基本资料见表1。

图1 文献纳入流程图

2.2 纳入文献研究的质量

在15篇文献中，14篇文献均提及到具体随机分组方法[8-10,14-22,24-25]，2篇文献[10,23]报告了随机分配隐藏的方法，5篇文献报道了评价者盲法[9,20,23-25]，13篇文献不完全数据报道低危[8-9,14-22,24-25]，所有研究均说明了数据缺失的来源及数量。文献质量评价见图2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 精神症状： 8篇文献[8-9,16,20,22-25]采用BPRS量表报道了精神症状临床总分，因I2=83%故采用随机效应模式，Meta分析结果显示，干预后，试验组BPRS量表总分低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.80，95%CI(-1.17，-0.43)，P<0.01]。见图3。

'2.3.2 生活质量： 4篇文献[17,20-22]报道了生活质量各个因子得分，Meta分析结果显示，干预后，试验组躯体功能得分高于对照组，差异有统计学意义[SMD=0.79，95%CI(0.46，1.13)，P<0.01]；试验组心理功能得分高于对照组，差异有统计学意义[SMD=0.95，95%CI(0.76，1.15)，P<0.01]；试验组社会功能得分高于对照组，差异有统计学意义[SMD=1.03，95%CI(0.83，1.22)，P<0.01]；试验组物质功能得分与对照组间差异无统计学意义[SMD=0.58，95%CI(-0.13，1.30)，P=0.11]。见图4。

2.3.3 服药依从性： 共纳入5个研究[14-16,18,20]，因I2=0%故采用固定效应模式，Meta分析结果显示，干预后，试验组服药依从性得分高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.31，95%CI(1.21，1.42)，P<0.01]，见图5。

2.3.4 亚组分析：亚组分析结果显示，中国地区和干预时间≤6个月时，试验组的BPRS量表总分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而外国地区和干预时间>6个月时，2组BPRS量表总分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

3.1 延续性护理对精神分裂症患者的疗效分析

本次Meta结果显示，在改善精神分裂症患者精神症状以及服药依从性方面，延续性护理的实施效果优于其他常规措施。这可能由于延续性护理在患者病情稳定期时对患者进行一些康复培训及主题活动，让患者更加了解自己病情，提高了患者对疾病的认知水平。另外，延续性护理可将护理服务延伸至家庭中，最大限度地发挥了家庭支持作用，对患者的用药行为进行了良好的监督和指导[25]，提高了患者的服药依从性，从而使患的者病情得到更好的控制[26]。此外，在远期效应方面，2组差异无统计学意义，这可能与种族文化差异及精神分裂症患者自知力普遍偏低有关[27]。

表1 纳入文献的基本特征

图2 纳入文献偏倚风险评估与总结

图3 2组BPRS比较的森林图

图4 2组生活质量比较的森林图

图5 2组服药依从性比较的森林图

表2 BPRS量表总分亚组分析结果

3.2 延续性护理对精神分裂症患者的生活质量的影响

Meta分析显示，在生活质量方面，延续性护理的实施优于其他常规措施。这可能因为延续护理干预可帮助患者提高自我照顾能力，鼓励患者积极参加社会活动，改善患者出院后的生活环境，提升了患者的康复效果及对社会的适应能力[28]，从而使患者躯体、社会、心理等方面得到改善。但延续性护理对患者物质方面的改善效果与对照组差异无统计学意义，这可能物质本身与患者、家庭等经济基础有一定关系，也可能与干预时间较短，产生的效果未达到使患者出院后就可以立即投入工作而改善物质条件的程度。

3.3 研究局限性

①本研究所纳入的文献中，只有6篇文献报道了盲法以及分配隐藏的方法，有2篇文献报道了脱落却未进行意向性分析，提示纳入研究在方法学上有一定的局限性。②虽然研究对象均为精神分裂症患者，但是人群分布、病情、治疗过程、干预和评价时间等非处理因素并不能完全一致，这可能是统计结果异质性的来源，也可能会导致结果出现差异。建议研究者应更加科学、合理地设计研究方案，注意质量控制。③本研究纳入文献并非均报告了本次Meta分析的所有结局指标，从而导致有些结局指标在Meta分析时纳入的样本量较小，故上述结论尚需要开展更多研究予以验证。

3.4 小结

延续性护理的实施可促进精神分裂症患者重返社会。内容多样的延续性护理搭建起了医院和患者及家属的沟通桥梁，改善了患者的精神症状和生活质量，是一种经济有效且值得推广的护理康复模式。但目前我国的延续性护理模式单一、尚不完善，国外延续性护理多采取多学科、多种健康照护人员共同参与模式，故今后可借鉴国外延续性护理方法，从目前最常用的随访干预向个性化延续性护理发展，为精神分裂症患者的社区康复提供更完善的延续性护理模式。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。