1例左股骨粗隆间骨折并发肺血栓栓塞症患者的护理

季玲婷

(江南大学附属医院 呼吸内科,江苏 无锡,214062)

肺血栓栓塞症(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的疾病，是一种致病死率很高的疾病[1]。引起PTE的血栓主要来源于下肢深静脉血栓的形成(DVT)，PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。创伤性骨折患者是VTE发生的高危人群[2]，这与创伤骨折可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；制动、卧床容易导致静脉血流瘀滞；患者伤后血液处于高凝状态等因素有关。创伤性骨折合并急性PTE应根据患者整体情况迅速进行评估，临床一旦明确急性PTE，应尽早启动抗凝治疗[1]。国内指南提出，对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动[1]。血栓主要来源于DVT，早期活动不增加DVT进展以及PTE的发生率[3]。2019年8月22日本院收治1例股骨粗隆间骨折后并发PTE的老年患者，现将救治及护理经验报告如下。

1 临床资料

患者女性，83岁，2019年8月22日因“左下肢骨折后胸闷、恶心3 d”收住入院，患者因意外跌倒导致“左股骨粗隆间骨折”，无明显诱因下出现恶心、胸闷不适、呼吸急促、咳少许白痰，无咯血、无胸痛。肺动脉CT血管造影(CTPA)证实为“两侧肺动脉主干及左肺动脉上下叶分支栓塞”，转本院呼吸内科诊治。入院测心率66次/min、呼吸25次/min、血压124/75mmHg、血氧饱和度93%；CTPA示肺动脉主干分叉处骑跨型充盈缺血，左肺动脉主干及上下叶分支充盈缺损；凝血酶原时间-国际标准化比值(PT-INR)1.33，凝血酶原时间15.2 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)35.2 s，血浆纤维蛋白原5g/L，血浆D-二聚体5.45mg/L，C反应蛋白32.6 mg/L，白细胞3.9×109/L；血气分析示pH7.38，血氧分压(PO2)84.6 mmHg，二氧化碳分压(PCO2)31.8 mmHg，血氧饱和度96%；肌钙蛋白I 0.01 ng/mL，N末端脑利钠肽1 207pg/mL；Padua评分10分；既往心脏超声提示冠状动脉粥样硬化心脏病、右心功能降低。患者目前诊断：两肺PTE，肺部感染，冠状动脉粥样硬化心脏病，左股骨粗隆间骨折，肾功能不全。根据患者病情及指南推荐的危险分层为中高危(分层依据见表1)。

表1 PTE危险分层[1]

患者入院后予低分子肝素钙皮下注射充分抗凝，异丙托溴铵雾化吸入联合静脉滴注氨茶碱抗感染、平喘治疗，双下肢使用弹力袜预防新血栓形成，予左下肢有效皮牵引(牵引过程中应用水胶体敷料预防压力性损伤)。8月24日患者肾功能检查提示肌酐297.8μmol/L，予优质低蛋白低盐饮食，遵医嘱予尿毒清颗粒5g(4次/d)及复方α-酮酸片2.52 g(3次/d)口服改善肾功能，记录24 h出入量，密切监测APTT及肾功能指标，动态观察患者有无出血倾向。8月25日患者在医生与护士的协助下行早期活动，注意应循序渐进、以患者耐受为限度。8月27日患者泌尿B超示双肾积水，于保留导尿。8月28日患者复查结果示肌酐158.5μmol/L、血浆D-二聚体1.23 mg/L、血小板计数正常、APTT28.9 s，N末端脑利钠肽280.5 pg/mL，各项指标较入院有明显下降，病情平稳。8月29日患者拔除尿管予出院。

2 护理

2.1 病情监测护理

①患者绝对卧床，减少搬动，注意患者保暖；②遵医嘱予鼻导管高流量氧疗5 L/min，患者呼吸平稳，胸闷较入院时改善；③将患者安置于呼吸重症监护病房(RICU)，遵医嘱予心电监护监测生命体征，每班动态调节报警范围；④保证静脉通路在位、通畅，因患者右心功能低下，使用输液泵控制补液速度，合理安排补液量，避免输液速度过快影响心功能，备好多巴胺、去甲肾上腺素等抢救药物，以便在病情变化时保证及时给药；⑤观察四肢皮温和末梢循环情况，防止低灌注[4]。

2.2 低分子肝素抗凝治疗护理

抗凝治疗能够有效抑制血栓蔓延，使管腔再通，是VTE治疗的基础[5-6]。低分子肝素是临床应用最广泛的抗凝药物[7]。与未组分肝素(UFH)相比，低分子肝素导致大出血或肝素诱导的血小板减少症(HIT)的风险较低，所以临床首选低分子肝素用于PTE患者的初始抗凝治疗[1]。护理内容如下：①使用前应确认患者无抗凝应用禁忌。该例患者遵医嘱予那屈肝素钙注射液0.4 mL(4100IU)间隔12 h皮下注射。首选腹壁注射，患者取屈膝仰卧位，注射部位为腹壁皮下组织内，无需排气，手持预充式注射器垂直、完全地插入注射者拇指与食指捏起的皮肤褶皱内，缓慢匀速推注药液10 s，药液推注完毕后停留10 s[7]。观察患者穿刺处无渗血渗液后快速拔针，无需按压[7]。规律轮换注射部位。该例患者治疗期间腹部无皮下硬结、皮下出血。②进行静脉穿刺时避免反复穿刺，拔针后按压穿刺点时间>5 min。③抗凝治疗期间嘱患者限制绿叶蔬菜的摄入，防止食物中的维生素K影响抗凝效果。④低分子肝素主要经肾脏排泄，用于严重肾功能不全患者时需根据肌酐清除率调整剂量[8]。该例患者肾功能检查示肌酐297.8μmol/L，提示肾功能不全。因该例患者抗凝治疗前评估出血的危险因素未达高危(见表2)，且血小板计数正常，暂不减少抗凝剂量，遵医嘱予尿毒清颗粒、复方α-酮酸片口服治疗来改善肾功能。给予患者优质低蛋白低盐饮食，记录24 h出入量，定期监测血小板计数(当血小板计数下降到基础值的30%～50%应立即停止肝素治疗)、APTT及肾功能指标，密切观察患者有无出血倾向。该例患者在治疗期间血小板计数为125～350 109/L，APTT为31.4～40.2 s，肌酐为297.8～158.5μmol/L，24 h出入量为负平衡且尿量正常，未出现口鼻腔粘膜出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿、呕血等出血倾向，且未发生弥散性血管内凝血及器官衰竭等并发症。

表2 内科住院患者出血危险因素[1]

2.3 皮牵引的护理

患者取半卧位，给予左下肢持续皮牵引。护士每班检查牵引有效性，保持被牵引肢体与牵引力在同一水平线，抬高床尾避免牵引绳受压。对该例患者医嘱给予牵引质量3kg，牵引秤砣离地，患肢处于外展中立位，用丁字鞋固定防止患肢外旋。护士每班观察患者牵引肢体末梢血运，该例患者足背动脉可触及明显搏动，皮温正常，肢体无肿胀。牵引肢体每天用温水清洗2次，水胶体敷料贴于足跟处，牵引具内衬垫软毛巾，边缘反折向上，避免牵引套边缘压迫皮肤，随脏随换，预防压力性损伤[9]。从远心端向近心端粘贴牵引装置，避免血液回流受阻，尾骶部予水胶体敷料保护，每2 h协助患者翻身。该例患者主诉患肢疼痛，疼痛数字评分4分，遵医嘱予塞来昔布200 mg(1次/d)口服，患者疼痛好转。

2.4 排便护理

该例患者长期便秘，故遵医嘱予健胃消食口服液、四磨汤口服液及复方嗜酸乳杆菌片口服以增进胃肠蠕动、促进大便通畅，并给予患者高纤维素、易消化饮食。经护理，患者便秘情况改善，住院期间约2～3 d解一次大便，性状良好，粪便隐血实验阴性。此外，应告知患者解大便时勿屏气，以免用力排便使腹压增高而致血栓脱落[4]。

2.5 导管护理

①每日评估导管留置必要性，尽早拔管；②医护人员严格落实手卫生；③遵医嘱予会阴护理，定期更换导尿管及精密尿袋[10]；④右颈内静脉导管穿刺处皮肤用皮肤保护膜固定，并用思乐扣加固[11]；⑤采用生理盐水正压脉冲封管。

2.6 DVT预防护理

该例患者Padua评10分，风险程度为高危，应加强对DVT的预防护理。协助患者正确穿戴弹力袜，每班监测患者足背动脉搏动、皮温、双下肢腿围[12]。该例患者双下肢腿围测量结果提示下肢无进展性肿胀。忌用手按摩下肢，防止血栓脱落。下肢疼痛剧烈时及时给予止痛药物[4]。

2.7 早期功能锻炼

有研究[3]显示，PTE患者早期活动不增加恶化和新发血栓的可能。患者在充分的抗凝治疗、血流动力学稳定的基础上穿戴抗血栓弹力袜进行早期活动是安全、有效的，且有助于股骨粗隆骨折肢体功重建[9]。该例患者入院生命体征平稳，24 h出入量为负平衡，平均动脉压维持在70～105 mmHg，提示血流动力学相对稳定；同时，患者双下肢使用弹力袜并实施低分子肝素充分抗凝，既往体健，家属康复期望值较高。因此，该例患者符合实施早期功能锻炼的要求。向患者及家属讲解相关疾病知识，告知康复护理的重要性，解除其焦虑、恐惧的消极情绪，取得配合。医护患三方共同制定个性化活动计划，于入院第4天实施如下：①每班放松牵引3次，每次30 min；②踝泵运动：患者取平卧，最大角度朝自己方向勾脚，使脚尖朝向自己，保持5～10 s，再用力向脚尖方向绷脚，脚尖尽力向下，保持5～10 s，然后行脚踝内旋、外旋活动，每日5次；③股四头肌等长收缩运动：保持膝关节伸直，用力绷紧股四头肌，踝关节尽量背伸，持续5 s放松，然后重复练习，每日5次[13]。

3 讨论

下肢创伤骨折患者是VTE发生高危人群[2]，若治疗不及时、护理不当，患者病情将会迅速恶化，致死率、致残率高。对该例患者使用《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[1]2018年新版指南推荐的危险分层流程进行筛选，筛选为中高危组，不推荐常规溶栓，而先给予抗凝治疗，治疗过程中密切观察病情变化并监测有无出血。在呼吸和循环的支持治疗下，患者度过了危险期。通过该例患者的护理，护士对PTE最新相关知识及进展有了全面的了解，能规范实施抗凝剂皮下注射操作，且熟悉掌握了在肾功能损害情况下实施抗凝治疗过程中应密切监测的各项指标。该例患者股骨粗隆间骨折实施保守治疗，需长期卧床，对指南中早期下床活动的执行存在困难，只局限于床上肢体功能锻炼。指南中提出的PTE早期下床活动具体的时间及方法以及充分抗凝的标准尚缺乏相关文献支持且已有报道的案例极少，这是护理工作中需要解决的难点。在该例患者护理中是通过对出血倾向的密切观察以及各项指标的监测来实现的。应开展高质量、多样本的随机对照试验，为PTE患者的护理提供科学的依据。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。