耳穴埋豆治疗后循环缺血性眩晕效果的Meta分析

吴亚文,韦衡秋

(1. 广西中医药大学护理学院,广西 南宁,530200; 2. 广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁,530023)

后循环缺血(PCI)是指一类因后循环脑部供血不足引发的脑血管缺血性病变，包括后循环短暂性缺血发作(TIA)、脑梗死、椎基底动脉缺血、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病等病变[1]。在缺血性脑血管病中，PCI所占的比重较大，约有20%的缺血性脑卒中患者为PCI[2]。而后循环缺血性眩晕(PCIV)作为PCI常见的首发症状之一，如能及时有效地处理和改善眩晕情况，对于PCI的早期诊断、早期干预都有积极的作用。耳穴埋豆操作简便、经济实用，具有镇静止痛、调节脏腑、疏肝通络的作用[3]。本研究对耳穴埋豆对PCIV干预效果的随机对照试验进行Meta分析，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究对象： 经颅多普勒超声(TCD)提示椎基底动脉系统血流动力学异常；有明确的PCIV诊断标准，或符合《中医病证诊断疗效标准》中有关眩晕的中医诊断标准；排除良性发作性位置性眩晕、前庭神经炎、梅尼埃病、后循环出血、高血压、颈椎病引起的眩晕，颅内肿瘤以及心脏血液系统疾病等。患者的年龄、性别、种族、国籍、病例来源不限。书写语言为中文和英文。

1.1.2 研究类型： 公开发表的临床随机对照试验(RCTs)，无论是否采用分配隐藏或盲法。

1.1.3 干预措施： 干预组：耳穴埋豆或耳穴埋豆结合其他干预措施；对照组：采用常规治疗或其他治疗措施。

1.1.4 评价指标： 含有下列指标中的任意1项：眩晕症状评分(VSS-SF)、眩晕评定标准(中医病证诊断疗效标准)[4]、临床疗效(眩晕诊治专家共识)[5]、眩晕程度、脑动脉血流变化、血浆黏度、视觉模拟评分法(VAS)。

1.2 检索策略

检索中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库。所采用的检索方法为在全部文献中采用主题式搜索方法。检索时间为建库至2019年7月。同时检索相关综述文献，扩大检索范围，以减少漏检的可能。排除没有公开发表或不能下载全文的文献。具体的检索策略：P：后循环缺血性眩晕OR后循环性眩晕OR后循环眩晕；I：耳穴埋豆OR耳穴埋籽OR王不留行籽OR耳穴压籽OR耳穴压豆OR耳穴刺激OR耳穴贴压OR耳穴按压；S：随机。

1.3 文献筛选和资料提取

研究者根据纳入和排除标准对文献进行筛选，提取资料后进行核对，发现数据不合理或者存在抄袭结果的不予纳入。提取的主要内容包括：①研究的基本情况，如文献的题目、作者、出处；②受试者的一般情况，如纳入年龄、试验例数、耳穴埋豆取穴部位(主穴)、按压时间、频次、干预时长等；③纳入文献质量：随机分配、分配隐藏、盲法、完整数据报告、选择性报告结果、其他偏倚来源等；④干预措施；⑤测量指标：VSS-SF、眩晕程度、临床疗效、眩晕评定、脑动脉血流变化、血浆黏度等。对同一项试验发表的不同方面的文献，根据研究内容或指标的不同纳入所需的相关文献；对重复发表的文献，只纳入最新或最全的文献。

1.4 质量评价

纳入研究的方法学质量依据 Cochrane协作网在2011年更新的“对干预性研究进行系统评价的Cochrane 手册-5.1.0版”[6]中从7个方面对RCTs进行真实性评价：随机序列的产生、对随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预者实施盲法、对结果测评者实施盲法、结局指标数据的完整性(失访情况)、选择性报告研究结果的可能性、其他方面的偏倚来源。对每个项目做出偏倚风险低、高、不清楚的判断。如果研究完全满足这些标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A；如果部分满足这些标准，则发生各种偏倚的可能性为中度，质量等级为B；如果完全不满足这些标准，则发生偏倚的可能性高，质量等级为C。

1.5 统计分析

采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。首先通过卡方检验确定研究之间是否存在异质性，若纳入研究结果间具有同质性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效应模型；若存在临床异质性(P<0.05，I2≥50%)，则采用随机效应模型；若P<0.05且无法判断异质性来源，则放弃Meta分析，采用描述性研究。连续性变量、计量资料采用加权均数差(MD)及95%CI表示；二分类变量采用相对危险度(RR)及95% CI表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库初步检索共获得文献576篇；排除重复发表的文献，剩余302篇；阅读文章标题和摘要，排除与主题不符的文献，剩余文献22篇；后扩大检索范围，并从引用文献入手再次检索，找到相关文献1篇；仔细阅读全文后，进一步排除，最终纳入12篇文献[7-18]，共包括958例患者。筛选具体流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的12项研究，合计样本量为958例。有3项是在常规护理的基础上实施单纯的耳穴埋豆，有5项加入了中药治疗，有1项是结合体针和耳针的治疗。见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量

纳入的12项研究中有4项详细说明了采用随机分配的原则；有1项介绍了分配隐藏的方法；多数文献没有说明盲法，有1项明确说明未使用盲法；文献的数据报告完整，有1项在过程中存在遗漏。12项研究的质量等级评价都为B级。见表2。

2.4 Meta分析结果

纳入的12项研究中，多数采用的是在常规护理的基础上加入耳穴埋豆的中医操作，其中有5项[9,13,15-17]加入了中药治疗，有1项[18]是耳针与体针的结合。所选取的主要穴位为肝、脾、枕、心、皮质下、神门等，采用最多的结局指标为中华医学会神经病学分会制定的《眩晕诊治专家共识》[5]中的疗效标准。由于试验的干预时间不统一、结局指标的多样性，共有7项结局指标，本研究将其中的4项做了森林图，其他指标则进行描述性研究，并且提取文献中的最后一次结果作为最终选取的数据指标。

2.4.1 耳穴埋豆对VSS-SF的影响： 有3项[7,11-12]研究都采用了VSS-SF评分标准对眩晕症状的改善及预后评估进行评定，共计240例。合并结果显示，研究间无异质性(P=0.84，I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析，结果显示，试验组较对照组在改善VSS-SF评分方面更佳，差异有统计学意义[MD=-5.03，95%CI(-6.58，-3.49)，P<0.01]。见图2。

表1 纳入研究的基本特征

2.4.2 耳穴埋豆对眩晕程度的影响：眩晕程度分为无症状、轻度、中度及重度，有2项研究[7,10]共计218例采用此方法进行评价。对于眩晕程度的影响，各研究间存在异质性(P=0.02，I2=81%)，因此采用随机效应模型进行分析，结果显示，表明2组方法对眩晕程度的影响差异无统计学意义[RR=0.86，95%CI(0.52，1.43)，P=0.56]。见图3。

2.4.3 耳穴埋豆对眩晕患者临床疗效的影响：6项研究[7,9,15-18]运用中华医学会神经病学分会制定的《眩晕诊治专家共识》的临床疗效诊断标准评价疗效，共468例。除了1项研究[18]试验组与对照组的总有效率相同外，其余研究[7,9,15-17]均是试验组的有效率高于对照组。各研究间无异质性(P=0.99，I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析，结果显示，试验组较对照组的临床疗效更好，差异有统计学意义[OR=4.75，95%CI(2.65，8.51)，P<0.01]。见图4。

2.4.4 耳穴埋豆对于眩晕评定的影响：4项研究[8,11,13-14]采用《中医病证诊断疗效标准》中眩晕评定标准评价疗效，共计332例。各研究间无异质性(P=0.80，I2=0%)，故采用固定效应模型分析，结果显示，试验组患者眩晕症状评分低于对照组，差异有统计学意义[OR=6.88，95%CI(3.06，15.45)，P<0.01]。见图5。

表2 纳入研究的方法学质量

图2 2组VSS-SF评分比较的森林图

图3 2组眩晕程度比较的森林图

图4 2组临床疗效比较的森林图

2.4.5 次要结局指标： 另有3个结局指标[7,13,17-18]，分别为经颅多普勒仪检测动脉血流速度、血浆黏度、眩晕VAS，都为单个试验的部分结局指标。赵珊珊[7]和戚慧敏[13]都在观察指标中提到经颅多普勒仪检测动脉血流速度，但只有戚慧敏[13]的研究做出了详细的数据整理，结果显示，经过14 d的治疗，2组左大脑后动脉(LPCA)、右大脑后动脉(RPCA)、左椎动脉(LVA)、右椎动脉(RVA)、基底动脉(BA)较治疗前均显著提高(P<0.05)，耳穴埋豆组LPCA、RPCA、LVA、RVA均显著高于常规组(P<0.01)。郭伟霞[17]利用血浆黏度的改变比较2组的治疗效果，治疗前2组患者的血浆黏度差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，试验组改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。谢才军等[18]利用眩晕VAS评分比较治疗前后的分值差异，结果2组治疗后眩晕VAS评分均较治疗降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

图5 2组眩晕症状评分比较的森林图

3 讨论

3.1 文献的质量

该Meta分析纳入的12篇文献质量等级为B级。少数研究给出了随机分组的方法，有1项做到了盲法。多数研究没有详细描述分配隐藏和盲法，希望今后临床开展的研究在循证方法上更加严谨。

3.2 规范耳穴埋豆对于眩晕的干预方案

本次纳入的的12项研究中，只有3项[8,10,14]是采用单纯的耳穴埋豆进行干预治疗，有5项[9,13,15-17]加入了中药治疗，有1项[18]是耳针与体针的结合。多数耳穴埋豆操作为每次按压1～2 min，最长的为每次5～10 min，多数每天按压3～5次，选取的主穴大多为肝、脾、枕、心、皮质下、神门等。另外，由于干预时长的不统一性，容易造成结果的不充分。故在今后的研究中应规范干预时长、统一结局指标，以规范耳穴埋豆在治疗PCIV中的应用。

3.3 耳穴埋豆对于眩晕的作用

中医护理操作中，刺激耳部穴位具有调节全身内脏功能、平衡阴阳、镇静止痛的作用，以耳穴埋豆法最为常见。将王不留行籽固定在特殊穴位上能够调节阴阳平衡、脏腑气血、缓解眩晕症状[19]。通过中医辨证判断疾病证型，再根据辨证取相应的穴位，不同的取穴方法治疗效果也有所偏差[20]。Meta分析结果显示，通过耳穴埋豆的方法改善患者的眩晕症状效果较好，实施耳穴埋豆治疗后患者VSS-SF分值较治疗前降低，且眩晕程度和临床疗效都有显著改善。

3.4 本次研究的局限

本次纳入的研究均为国内研究，缺乏国外研究的报道，可能会因地区、人群的不同而造成差异。文章纳入制作森林图的文献数量较少，且存在异质性，这也有可能对文章的结果造成偏倚。虽然评价的结局指标是国内统一的评定标准，但缺少相关国外权威的客观评价指标以及量性研究。通过对干预时间、干预措施的对比发现，近期研究的干预时长多为7、14 d，呈现周期性，而以往文献中的时间、措施指代不够统一，希望今后的相关研究能尽量做到统一、规范。

3.5 小结

耳穴埋豆相对于传统的护理操作对PCIV的改善的效果明显，对VSS-SF评分、眩晕评定、临床疗效的改善都有积极的作用，但在眩晕程度方面的影响还有待进一步的证实。本研究的干预措施多样，文献质量一般，研究容易形成偏倚，后续还需要更多高质量、统一规范、多样本量的研究来证实。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。