鲍曼不动杆菌院内下呼吸道感染患者发生多重耐药的危险因素分析

王黎一 曹旭华 李红 安雯婷

多重耐药(multidrug-resistant，MDR)鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii，AB)引发的院内下呼吸道感染(nosocomial pneumonia，NP)增加了临床对于疾病诊断和治疗的难度，延长了患者的住院时间，甚至导致病死率升高[1]。但很多探讨MDR危险因素的文章均是采用横断面研究[2-5]，只能提供产生假设，缺少检验假设的功效。为了在MDR泛滥的大环境下(多重耐药的比例>50%)提高研究的因果论断强度，本课题将患者在发生AB-NP感染前的暴露因素纳入研究，使用病例对照研究方法，但不匹配不分层的病例对照研究要求病例组的例数不大于对照组例数，故本研究将非多重耐药(none multidrug-resistant，NMDR)患者作为病例组，MDR患者作为对照组进行病例对照研究，通过探讨NMDR的易感因素，研究MDR的院感防控措施，为广大医务人员做好MDR的感染管理提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年院本部住院患者中的AB-NP感染患者，剔除同一患者相同部位重复分离的菌株和耐药性不确定的菌株，共收集184株痰标本。通过电子病历、一般检验和杏林医院感染实时监控系统软件采集人口学特征、临床资料、病原菌耐药情况。本研究经本院伦理委员会批准，并在患者知情同意的前提下开展。

1.2 方法

1.2.1 研究方法:回顾性分析病例临床资料，包括年龄、性别、入院诊断、感染季节、住院次数及发生AB-NP感染前的暴露因素。统计MDRO感染例数，记录病原菌的药敏结果。将184例AB-NP患者中的N-MDRAb(31例)作为病例组，MDRAb(153例)作为对照组，应用病例对照研究，以单因素分析有意义的因素作为自变量，进行Logistic回归分析，并对其中部分变量重新编码，以便于结果更加科学合理。见表2。

1.2.2 医院感染诊断标准：依据卫生和计划生育委员会2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》对下呼吸道医院感染病例进行诊断。

1.2.3 多重耐药鲍曼不动杆菌：是指对下列5类抗菌药物中至少3类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含β内酰胺酶抑制剂的复合剂(包括哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗菌药物。

1.2.4 细菌鉴定及药物敏感试验：使用Vitek2-compact全自动细菌鉴定药物敏感仪(法国生物梅里埃公司)对标本进行菌种鉴定、分离，K-B法测试头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、美罗培南的敏感性，纸片均为英国OXOID公司产品。药物敏感试验和结果判定标准均按临床实验室标准委员会(clinical and laboratory standard institute，CLSI)2015版选药规则判读标准和质控，将药敏培养结果的中敏(I)和敏感(S)均视作敏感。

1.3 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件，计数资料采用χ2检验，Bonferroni检验水准调整法进行多个率的两两比较，将单因素分析中P<0.1的变量纳入二项分类Logistic回归分析中，分析AB-NP患者中感染MDR的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2017年1至12月确诊AB-NP患者184例，男129例(70.11%)，女55例(29.89%)；平均年龄(59.89±16.27)岁。发生感染前进行中心静脉插管106例(57.61%)，泌尿道插管151例(82.06%)，使用呼吸机132例(71.74%)；病例组感染前抗生素使用天数均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 定量临床资料比较

2.2 单因素分析 单因素分析结果显示：秋冬季感染、感染前入院>4 d、感染前留置导尿管和感染前使用抗生素者NMDRAb检出率高，差异有统计学意义(P<0.10)；此外2组间其他一般临床资料，差异无统计学意义(P<0.10)。见表2。

2.3 多因素分析 将单因素分析中有显著性差异的因素(P<0.10)纳入Logistic回归，将NMDRAb作为因变量，结果显示：秋冬季比春夏季更容易发生NMDR感染，是AB-NP患者发生NMDR的独立易感因素(P<0.05)。见表3、4。

2.4 对常用抗菌药物的药物敏感性分析 病例组对左氧氟沙星、妥布霉素、头孢哌酮舒巴坦、米诺环素和复方新诺明中度敏感(敏感率均在50%～75%)，对多粘菌素B高度敏感(敏感率为96.67%)；对照组对头孢哌酮舒巴坦、米诺环素和复方新诺明中度敏感(敏感率均在50%～75%)，对多粘菌素B高度敏感(敏感率为94.77%)。病例组哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南和比阿培南的敏感率明显高于对照组的敏感率(P<0.05)，2组对其他抗菌药物的敏感率差别无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表2 定性资料比较 例(%)

表3 Logistic回归变量含义及赋值说明

表4 NMDRAb-NP影响因素的Logistic回归分析没有改变

3 讨论

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。下呼吸道感染是我国最常见的医院获得性感染，AB是世界范围内引起NP主要病原菌。在我们的前期研究中发现，由于不同菌种的不同生长习惯，不同菌种MDR感染的危险因素也不尽相同。且MDRAB已对全球范围的公共卫生构成了严重威胁，其防控形势极其严峻[6，7]。找到合适的预防与控制措施的落实对院感防控至关重要。故本次研究以AB-NP患者为研究对象。

医院是多重耐药菌产生和传播的主要场所，在很多院内感染部位和感染科室中多重耐药检出率>70%[8]，因此如何控制多重耐药的产生和发展至关重要[9]。在不匹配不分层的病例对照研究中，要求病例组的例数要不大于对照组例数，因此本研究是首次从NMDR的角度进行研究，将NMDR患者作为病例组，MDR患者作为对照组，用病例对照的方法探讨非多重耐药的易感因素，从而确定MDR的有效防控因素，为广大临床研究MDR提供新思路，为感染管理质量控制工作中如何防控MDR提供指导方向。

表5 2017年鲍曼不动杆菌引起的医院获得性下呼吸道感染患者抗菌药物敏感率

本次研究结果表明：秋冬季比春夏季更容易发生NMDR感染，是AB-NP患者发生NMDR的独立易感因素(P<0.05)，故在MDR-AB-NP的防控工作中，应将季节因素考虑进去。故在MDR-AB的感染管理工作中，应在春夏季节，应加大对医务人员手卫生执行率的检查力度，督促医护人员严格执行手卫生，提高手卫生依从率，增加对患者家属手卫生的宣教活动。加强对医护人员、患者及患者家属咳嗽礼仪宣传，注意咳嗽礼仪，一旦发现MDR患者，立即在标准预防的基础上加强对飞沫传播和接触传播的隔离和预防。适当增加保洁人员对医疗机构环境表面日常清洁与消毒次数。

此外，还应联合药学部等多部门，高度重视联合抗生素的合理应用，在感染管理质量控制工作中着重检查两种抗菌药物的联合应用情况。没有病情加重指征的患者应尽量减少抗生素的联合应用，尽量使用单联抗生素治疗，规范经验用药。虽然在本次研究结果中：除多粘菌素B外其他测试药的耐药率均高于2016年中国CHINET细菌耐药性监测的耐药率，但是对抗菌药物选择原则基本支持2016年中国CHINET细菌耐药性监测中对抗菌药物选择原则[10]。本次研究患者对头孢哌酮舒巴坦、米诺环素、复方新诺明和多粘菌素B的敏感率均较高，拟考虑选为治疗用药，同时应考虑药物的不良反应，在得到药敏结果后应立刻根据药敏结果合理选择抗菌药物，并策略性替换抗生素治疗。尽管不同地区不同医院纳入不均衡，但在一定程度上说明AB-NP患者的耐药感染问题严峻，仍需多中心数据进行深入研究。