腹腔镜与开腹阑尾切除术对老年急性阑尾炎患者术后胃肠功能及免疫应激的影响

徐坤 吴文周 高伟 徐国梁

急性阑尾炎是常见外科疾病，手术是急性阑尾炎主要的治疗方式[1]。老年急性阑尾炎患者由于本身体质较差，对手术及麻醉等带来的应激反应耐受较差，因此选择合适的手术方式，对于老年急性阑尾炎患者而言具有重要意义[2]。传统观点认为，开腹手术具有更加清晰的视野，对于解剖位置的暴露以及组织的分离具有更好的操作空间，更加适用于老年患者的阑尾切除术。此外，腹腔镜下气腹的使用会增加腹腔压力，对于身体较为虚弱的老年患者而言，可能无法很好的耐受气腹造成的血流动力学改变[3,4]。随着腔镜技术的进步，腹腔镜下手术的时间已经接近开腹手术，部分熟练的主刀医生甚至可以达到手术时间短于开腹手术。研究发现，不同手术方式对患者术后胃肠功能及免疫功能具有不同的影响，尤其是对血清因子的影响，可能会影响术后胃肠炎性反应的发生[5,6]。为此，本文对100例老年急性阑尾炎患者进行研究，望探究其对术后胃肠功能及免疫应激反应的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2019年6月于我院行阑尾切除术患者，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组50例。本研究经伦理委员会批准，患者知情并同意本研究。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：所有患者年龄>60岁；均于我院诊断为急性阑尾炎[7]，并进行阑尾切除术；入院前未服用免疫抑制剂；未合并腹部手术病史；未合并急性呼吸系统感染者。

1.2.2 排除标准：合并严重贫血者；伴有严重呼吸系统或者循环系统疾病；合并气管食管瘘；各种原因引起的凝血功能障碍者；因各种原因无法完成本研究包含测评者。

1.3 方法 所有患者入室后均进行常规心电氧饱和度血压监护、BIS监测，开放静脉通道。所有患者均进行全身麻醉，麻醉后进行铺巾消毒等操作。对照组患者进行开腹阑尾炎切除术，选择右下腹麦氏切口(切口5 cm，可根据手术视野需要延长)。依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，最终达到腹膜。按照解剖位置找到阑尾，充分暴露阑尾根部后进行阑尾切除术，最后进行荷包缝合。观察组患者进行腹腔镜阑尾炎切除术，取脐下缘采用Trocar 穿刺并进行CO2气腹的建立，由助手进行腹腔镜置入，选择合适的腔镜压力，充分暴露视野。然后依次行右下腹麦氏点及相应对侧切口，分别长约0.5 cm和1 cm，Trocar 穿刺后分别置入弹簧钳、分离钳。首先寻找结肠带，并沿着结肠带寻找发炎的阑尾。随后分离阑尾系膜，注意避免周围动脉及静脉的损伤。分离完成后于阑尾根部放置hemolok夹，切断该部位。超声刀灼烧残端以代替包埋。取出标本送检，探查腹腔后关腹，缝合。观察并记录2组患者术前一般情况(包括年龄、性别、体重、尿量、补液量、手术时间、合并粘连、出血量等)、胃肠激素水平、恢复时间、治疗前后白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)含量、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平等免疫指标。实验室检查：术前、术后1 d、术后7 d清晨空腹抽取患者肘前正中静脉血4 ml，胃肠激素(包括胃动素、胃泌素)采用放射免疫法进行操作。采用美国贝克曼流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD4+和CD8+含量，计算CD4+/CD8+值。IL-6采用ELISA法测定，以上实验室检查均由我院检验科人员严格按照试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 观察组患者出血量显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，年龄、性别比、体重、尿量、补液量、手术时间、合并粘连等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者治疗后胃肠激素水平比较 观察组患者治疗后胃动素水平明显高于对照组(P<0.05)，而胃泌素水平则明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者胃肠激素水平比较

2.3 2组患者恢复时间比较 观察组患者腹胀消失时间、腹痛消失时间、排气排便恢复时间、肠鸣音恢复时间、住院时间均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者治疗前后IL-6含量比较 经重复方差分析，2组患者治疗前后IL-6含量比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后，2组患者IL-6含量有所降低，但观察组患者IL-6明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者恢复时间比较

表4 2组患者治疗前后IL-6含量比较

2.5 2组患者免疫指标比较 经重复方差分析，2组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后，2组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平显著下降(P<0.05)，但治疗后7 d观察组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较

3 讨论

老年阑尾炎患者不同于年轻阑尾炎患者，本身机体免疫力下降，相应阑尾淋巴比例下降，阑尾腔体也显著萎缩。同时，老年患者阑尾动脉常合并动脉硬化，长时间炎症刺激下更容易发生阑尾动脉缺血及穿孔[8]。此外，老年患者阑尾炎的发生更容易造成腹腔炎症性粘连，故老年患者的阑尾炎手术相对年轻人更加复杂，手术时间也相对较长[9]。以往老年阑尾炎患者都以开腹手术为主，这是由于腔镜技术的不成熟，加上开腹手术可以更好的暴露术野，有利于缩短手术时间。然而，阑尾的寻找往往是老年阑尾炎患者的重点也是难点，部分患者可能合并阑尾异位及解剖变异，开腹手术时常无法准确进行切口定位，甚至需要进行切口延长。而这不仅增加手术时间，也在很大程度上增加了患者创伤[10]。腹腔镜技术不仅具有较小的切口，而且在气腹的支持下，具有堪比开腹的手术视野。对于部分狭长及位置较深的阑尾，腹腔镜甚至比开腹手术具有更好的视野，而这并不需要延长手术切口，影响术后康复。近年来，加速康复外科学不断发展，许多研究报道，微创技术的使用大大缩短了患者住院时间，术后康复时间，排便排气时间等，这也使患者住院成本大大缩小[11]。刘海燕[12]发现，腔镜手术下老年患者的免疫水平相对于开腹手术，得到显著改善，而这些免疫应激反应与患者预后显著相关，包括腹腔粘连、术后感染以及伤口愈合等。

本研究中，观察组患者治疗后胃动素水平明显高于对照组(P<0.05)，而胃泌素水平则明显低于对照组(P<0.05)，观察组患者腹胀消失时间、腹痛消失时间、排气排便恢复时间、肠鸣音恢复时间、住院时间均明显低于对照组(P<0.05)。此结果表明，腹腔镜阑尾切除术较开腹阑尾切除术更能有效改善患者术后胃肠功能，这不论是在胃泌素、胃动素等血清指标还是在排气排便等功能指标方面都得到了很好的体现，张庆鹏等[13]也在研究中得出相似结论，可能与腔镜手术减少了手术创伤及术中出血，同时有效抑制了应激反应的产生有关。IL-6属于白细胞介素的一种，它是由纤维母细胞、单核/巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、上皮细胞、角质细胞、以及多种瘤细胞所产生。IL-6能够刺激参与免疫反应的细胞增殖、分化并提高其功能。IL-6与IL-1一起可协同地促进T细胞增殖，部分与T细胞IL-2受体上调有关。而后者过高的表达会对胃肠道功能产生不利的影响，造成胃肠道炎症加重。2组患者治疗前后IL-6含量比较差异明显(P<0.05)，治疗后，2组患者IL-6含量有所降低，但观察组患者IL-6明显低于对照组(P<0.05)。此结果表明，腹腔镜阑尾切除术较开腹阑尾切除术更能有效改善患者术后炎性因子水平，Mostafa等[14]也在研究中发现，微创技术的应用使手术带来的创伤及应激反应大大缩短，这可能与伤害性刺激对中枢神经系统的反馈减少有关。CD4+、CD8+作为免疫系统的主要调节因子，不论是在细胞免疫还是在体液免疫中均具有重要的调节作用。CD4+主要发挥着免疫作用，对外来病原等进行杀伤及破坏，而CD8+则负责制约CD4+的杀伤能力，避免过度免疫的发生。2组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较差异明显(P<0.05)，治疗后，2组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平显著下降(P<0.05)，但治疗后7 d观察组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平显著高于对照组(P<0.05)。此结果表明，腹腔镜阑尾切除术较开腹阑尾切除术更能有效改善患者免疫功能，可能与腹腔镜手术减少了手术创伤及腹腔暴露时间，从而减少了手术对免疫功能的影响有关。

综上所述，腹腔镜下阑尾切除术相对于开腹阑尾切除术更能有效改善老年急性阑尾炎患者术后胃肠功能及免疫应激水平，加速术后康复，缩短住院时间，值得临床推广。