良性前列腺增生患者经尿道前列腺等离子双极电切术后夜尿改善情况研究

陈延 孙超 甄福康 苏世强 殷凤朝 张晋 李珅

良性前列腺增生在我国中老年男性群体中较为常见，关于该疾病发病机制的研究一直在进行，但其确定的发病机制还未得到证实[1,2]，该病虽为良性，但对于患者的排尿影响较大，而该类患者常并发有尿频、急迫性尿失禁、夜尿等下尿路症状，严重影响患者日常生活质量[3]。夜尿症是良性前列腺增生患者常见的并发症，目前认定是一种生理疾病，患者睡眠醒来后会出现不自主排尿，或出现因尿急增多的夜间觉醒，国内有研究报道显示，在>50岁的患者群体中，58%～90%患者患有夜尿症，且年龄增长患病率越高[4]。经尿道前列腺电切术治疗在临床上治疗良性前列腺增生报道出了较好效果，但随着其应用进程的进行，越来越多研究发现，部分患者出现尿频、夜尿增多现象[5,6]；我院在研究过程中发现对良性前列腺增生并夜尿症患者具有改善夜尿的功能，特将本次研究结果加以阐述，旨在为临床患者疗效的提高提供思路与依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年6月于我院就诊的良性前列腺增生并有夜尿症患者204例，年龄49～78岁，平均年龄(63.24±13.47)岁；前列腺重量42.6～87.5 g，平均前列腺重量(69.58±15.22)g。通过随机数字表法，将其分为观察组和对照组，每组102例。观察组平均年龄(62.04±14.51)岁；平均前列腺重量(68.17±15.68)g；对照组平均年龄(58.33±10.97)岁；平均前列腺重量(68.79±16.03)g。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经直肠超声提示前列腺体积≥40 ml；(2)术前尿动力检查证实为膀胱出口梗阻；(3)术后最大尿流率≥15 ml/s。排除标准：(1) 尿路上皮肿瘤；(2)前列腺肿瘤；(3)神经源性膀胱；(4)膀胱结石；(5)尿路感染；(6)睡眠障碍以及糖尿病等代谢性多尿疾病；(7)既往下尿路或盆腔手术史者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：所有患者术前剃除下腹、会阴部毛发，根据患者术前体征监测指标选择连续硬膜外麻醉或全身麻醉。观察组患者以0.9%氯化钠溶液为洗液，利用司迈等离子电切系统进行手术，将双极电凝功率调节至100 W，双极电切功率调节至160 W；对照组患者以5%甘露醇溶液葡萄糖液为洗液，利用德国狼牌内镜电切系统进行手术，将输出功率调节至120 W。

1.3.2 手术方法：①以患者两侧叶增生为主，于膀胱6点位置开始切除前列腺腺体组织至“前列腺外科包膜”，随后逐步切除中叶、两侧叶、尖部；患者中叶增生于5∶00～7∶00切除。②对于术中发现膀胱颈挛缩的患者，两侧需进行前列腺电切后，再使用针状电极，于膀胱颈3∶00～9∶00处充分切开，至显露膀胱颈外脂肪。切除完毕后自精阜部观察后尿道无梗阻表现，充分止血后留置3腔尿管，留置导尿管时间根据尿色估测判断留置，一般术后5 d拔除留置导尿管。

1.4 观察指标 患者接受经尿道前列腺等离子双极电切术、经尿道前列腺电切术后，将其术前、术后3个月的夜尿症情况进行比较，观察改善情况：包括夜尿频率、最大尿量以及最大尿流率。并同时在两个时期对其进行OABSS评分(该评分针对患者4种现象进行膀胱过度活动评分，最终得分分为3个程度：3～5分为轻度膀胱过度活动、6～11分为中度膀胱过度活动、≥12分为重度膀胱过度活动)、IPSS-S及IPSS-V评分(该评分针对患者具体排尿情况进行评分，共计7个条目，每个条目以5分制为满分，得分越高表示症状越明显，总计35分，0～7分表现为轻度、8～19分表现为中度、20～35分为重度)用以评估患者治疗前后总体疗效。根据患者临床基线资料统计情况，筛选年龄、前列腺重量、血清前列腺肿瘤特异抗原、膀胱残余尿量以及逼尿肌收缩力，与患者夜尿症做相关性分析，寻找可能存在的影响因素。

2 结果

2.1 患者治疗前后夜尿情况比较 术前与术后3个月比较，夜尿频率明显下降，排尿量、最大尿流率明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者治疗前后夜尿情况比较

2.2 患者治疗总有效率比较 术前与术后3个月比较，患者OABSS评分、IPSS评分(IPSS-S与IPSS-V)均明显下降，差异有统计学意义(P<0.5)。见表2。

表2 患者治疗前后夜尿情况比较 n=204,分,

2.3 患者夜尿的多因素相关性分析

2.3.1 单因素线性回归分析结果:单因素回归分析结果中，年龄[B=0.018，95%CI=(0.013，0.023)]、膀胱残余尿量[B=0.050，95%CI=(0.045，0.054)]与患者夜尿症状表现出单因素线性相关(P<0.05)，其余纳入因素并未表现出明显单因素相关性。以年龄、前列腺剩余尿量作自变量的正太P-P图。见表3，图1。

表3 单因素线性回归分析

图1 年龄、膀胱残余尿量的回归标准化残差正态P-P图

2.3.2 多因素Logistics回归分析:对以上5项纳入因素做多因素Logistics回归分析，结果显示：年龄[回归系数=0.127，95%CI=(1.085，1.188)，P=0.000]、膀胱残余尿量[回归系数=0.440，95%CI=(1.420，1.696)，P=0.000]与患者夜尿有明显相关性(P<0.05)，其余因素均未表现出明显相关性(P>0.05)，对年龄、膀胱残余尿量做ROC曲线图，结果显示：以年龄作自变量时对应的曲线下部面积为0.704±0.025[P=0.000，95%CI为(0.655，0.754)]，当截断值选取为74.63岁时，灵敏度为77.94%，特异度为52.55%；以膀胱残余尿量作自变量时对应的曲线下部面积为0.924±0.012[P=0.000，95%CI为(0.900，0.949)]，当截断值选取为37.91 ml时，灵敏度为88.23%，特异度为82.86%。见表4，图2。

表4 多因素Logistics回归分析

图2 年龄、膀胱残余尿量的ROC曲线

3 讨论

夜尿是良性前列腺增生患者下尿路症状中发病率较高的一类，其发生机制考虑良性前列腺增生引起的膀胱出口梗阻可影响膀胱逼尿肌形态，梗阻早期导致逼尿肌细胞肥大和增生，若梗阻长期未解除，会导致胶原纤维增生，膀胱壁纤维化。长期的慢性缺氧状态及再灌注损伤，会损害逼尿肌细胞收缩功能，造成膀胱去神经病变，最终引起储尿期症状及膀胱逼尿肌无力的发生，过度的损伤可能导致逼尿肌功能无法恢复。通过解除梗阻恢复膀胱功能，如果手术时患者的膀胱逼尿肌功能已出现不可逆的损伤，进入失代偿阶段，那么通过手术解除梗阻后膀胱功能也可能无法恢复正常，仍然有部分患者会出现下尿路症状。

夜尿症患者由于夜尿频率高于常人，其睡眠质量会受到严重影响，进而引起患者抵抗力下降、精神疾病等他类疾病发生[7]。现阶段临床普遍将夜尿症与患者自身疾病、日常行为以及生活环境等因素联系起来，主要疾病因素如膀胱功能障碍、糖尿病、心脑血管疾病等[8]。夜尿症针对老年人患者危害较大，除对睡眠的影响外，其会使患者记忆力、注意力下降，容易在夜间发生摔跤形成外伤、骨折等。而对于良性前列腺增生并夜尿症患者而言，若术后夜尿症状未得到有效改善，长期的夜尿对其术后恢复同样会造成影响。

本研究结果显示：术前与术后3个月比较，夜尿频率明显下降，排尿量、最大尿流率明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；术前与术后3个月比较，患者OAB-SS评分、IPSS评分(IPSS-S与IPSS-V)均明显下降。早期该疾病的治疗运用前列腺电切术，患者收获了术后恢复快、手术创伤小等较为理想的临床疗效，但其缺点也相对明显，前列腺电切术普遍手术时间长，温度高，在切除患者尖部组织时，可能会因为释放较多热量，对患者尿道括约肌造成一定损伤，患者可能会并发暂时性尿失禁[9]；又如电切包膜时，闭孔神经发生反射，继而引起副损伤，可能引起患者术后出现勃起功能障碍想象，影响患者正常生活[10]。而等离子双极电切术相较于单纯的电切术具有以下优势：当术中离子接触患者手术切口组织表面时，可起到促使产生气化并达到均匀凝固的目的，患者切口处组织表面血管可迅速闭合，快速止血，这可使得切口处出血量减少，使得手术人员视野广阔，手术效率快，可缩短手术时间[11]，即等离子双极电切术手术时间短，出血量小，对患者刺激更少[12]。

而在研究患者夜尿症影响因素时，根据本研究单因素相关性以及多因素Logistics回归分析结果我们发现：年龄、膀胱残余尿量均表现出明显相关性(P<0.05)，提示该结果可成为改善患者预后的参考项。进一步分析ROC曲线结果：年龄(回归系数=0.127，95%CI=(1.085，1.188)，P=0.000]，以年龄作自变量时对应的曲线下部面积为0.704±0.025[P=0.000，95%CI为(0.655，0.754)]，当其截断值选取为74.63岁时，灵敏度为77.94%，特异度为52.55%；膀胱残余尿量[回归系数=0.440，95%CI=(1.420，1.696)，P=0.000)，以膀胱残余尿量作自变量时对应的曲线下部面积为0.924±0.012[P=0.000，95%CI为(0.900，0.949)]，当其截断值选取为37.91 ml时，灵敏度为88.23%，特异度为82.86%，以上两项指标在截断值处，前列腺残余量具有更高的特异性，而患者年龄则其次，考虑患者膀胱功能衰退除开年龄因素影响外，饮食、生活习惯因素同样可能造成较大影响，因此可选择膀胱残余尿量作为患者夜尿症改善情况的评价指标，建议在患者术后可针对性对其进行药物辅助治疗，减少其膀胱残余尿量，可能对夜尿症具有进一步改善作用。但由于本研究结果例数较少，该结果需进一步的大样本实验加以证实，以改善患者预后。

综上所述，经尿道前列腺等离子电切术在改善良性前列腺增生患者后夜尿症状上体现出了效果；年龄、膀胱残余尿量因素与其夜尿症情况表现出了相关性，前者的影响并未表现出明显特异性，因此建议中老年患者从平日饮食和生活习惯健康做起，而后者可作为其夜尿改善情况的参考评估指标，在术后针对性用药具有可行性，该结论需进一步证实。