舌下含服粉尘螨滴剂对变应性鼻炎伴过敏性咳嗽病人的临床疗效及生活质量的影响

孙熙燕，张会平，张红健，杨见明

变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是最常见的呼吸道疾病之一，发病率高，给社会造成了相当大的经济负担。全球大约有6亿人受AR的影响，国内18个主要城市成人AR的自报患病率约为17.6%，且呈现逐年上升的趋势[1]。过敏性咳嗽(atopic cough,AC)是慢性咳嗽常见的病因。AR和AC严重影响了病人的社会生活、学习以及工作。舌下特异性免疫治疗(sublingual immunotherapy,SLIT)是可能改变过敏性疾病自然进程的对因治疗措施[2]，不仅能够改善病人的过敏症状，减少甚至摆脱对症用药，提高病人生活质量，同时还具有对症药物所不具有的长期疗效及预防作用[3-4]。近些年国内已经将SLIT广泛应用于AR的治疗[5-6]，但其治疗AR伴AC以及对病人生活质量影响的报道并不多。本文就SLIT治疗AR伴AC的疗效及其对生活质量的影响作一报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2020年1月于中国科学院合肥肿瘤医院耳鼻喉科诊断并完成2年治疗的96例AR伴AC病人，年龄6～55岁，随机分为SLIT组(52例)和对照组(44例)。SLIT组男33例，女19例，年龄(19.69±14.77)岁；对照组男24例，女20例，年龄(19.25±14.67)岁；2组性别(χ2=0.79,P>0.05)和年龄(t=-0.20,P>0.05)差异均无统计学意义。所有病人的诊治均参照变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)[7]和咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[8]，皮肤点刺试验过敏原检查粉尘螨呈阳性，且均为2+以上的病人。

1.2 治疗方法 对照组：采用单纯的抗过敏药物治疗(抗白三烯+抗组胺+鼻喷糖皮质激素)，抗过敏药物根据阶梯治疗方案进行调整。SLIT组：在对照组基础上给予粉尘螨滴剂1～5号。治疗的前3周分别使用粉尘螨滴剂1、2、3号，每周分别按1、2、3、4、6、8、10滴顺序递增，<14岁的病人从第4周直到疗程结束使用4号，1次/天，3滴/次；≥14岁第4～5周使用4号，1次/天，3滴/次，第6周到疗程结束使用5号，1次/天，2滴/次。

1.3 评估指标 记录所有病人在治疗前、治疗1年和2年时鼻炎的症状评分(total nasal symptoms score,TNSS)、日间咳嗽症状积分(daytime cough symptom score,DCSS)、夜间咳嗽症状积分(night cough symptom score,NCSS)、药物评分(total medicine score,TMS)、视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分和鼻-结膜炎生活质量问卷(rhinoconjunctivitisquality of life questionnaire,RQLQ)。

1.3.1 TNSS[9]流涕：3分，≥10次；2分，5～9次；1分，≤4次；0分，无症状(每日擤鼻次数)。鼻痒：3分，蚁行感，难以忍受；2分，蚁行感，但可忍受；1分，间断鼻痒；0分，无症状。喷嚏：3分，≥11个；2分，6～10个；1分，3～5个；0分，一次连续喷嚏个数<3个。鼻塞：3分，几乎全天用口呼吸；2分，间歇或交互性；1分，有意识吸气；0分，无症状。4个鼻部症状评分之和为症状总评分。

1.3.2 咳嗽症状评分[10]DCSS：频繁咳嗽，严重影响日常活动计3分；频繁咳嗽，轻度影响日常活动计2分；偶有短暂咳嗽计1分；无咳嗽计0分。NCSS：因咳嗽严重影响夜间睡眠计3分；因咳嗽轻度影响夜间睡眠计2分；入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽计1分；无咳嗽计0分。

1.3.3 TMS[9]抗白三烯药物计1分，抗组胺药计1分，鼻用固醇类糖皮质激素为2分，累计总分即为药物评分。

1.3.4 RQLQ[11]项目包括日常活动(在列表中选择3项日常活动)，睡眠(入睡困难、夜间醒来和夜间睡眠欠佳)，非鼻/眼部症状(精力不足、口渴、工作能力下降、疲倦、注意力难以集中、头痛和疲惫不堪)，行为问题(携带手帕感到不便、需要揉鼻、眼和需要反复擤鼻涕)，鼻部症状(鼻塞、流鼻涕、喷嚏和鼻涕倒流)，眼部症状(眼痒、流泪、眼痛和眼肿)以及情感反应(沮丧、不耐烦、易怒和症状令人难堪)等7个方面，共28项；每项由0～6分评估。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验和q检验。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 与治疗前比较，治疗1年和2年后2组TNSS、DCSS、NCSS、TMS和VAS评分均明显下降，且治疗2年后SLIT组的VAS评分低于治疗1年后(P<0.01)。治疗前，2组间TNSS、DCSS、NCSS、TMS和VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，而在治疗1年和2年时，SLIT组的TNSS、DCSS、NCSS、TMS和VAS评分均低于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 2组治疗前后症状、TMS、VAS评分的比较分)

2.2 2组RQLQ评分的比较 与治疗前比较，治疗1年和2年后2组鼻部症状、眼部症状、非鼻/眼部症状、行为问题、睡眠、日常活动和情感反应RQLQ评分均改善，且治疗2年后SLIT组鼻部症状较治疗1年后进一步改善(P<0.05～P<0.01)。治疗前2组RQLQ评分差异无统计学意义(P>0.05)，而经过1年和2年治疗后，SLIT组7个方面的RQLQ评分均明显低于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组治疗前后RQLQ评分的比较分)

3 讨论

AR和AC等过敏性疾病不仅发病率逐年升高，而且还会造成社会、病人及家庭产生生活质量、生理、心理、社会功能和经济收入等多方面的负面影响。同时螨虫这一过敏原广泛分布于居室环境中，仅仅依靠避免螨虫暴露来进行症状控制是极其困难的。此外，目前针对过敏性疾病临床上大多采用吸入性激素、抗组胺和抗白三烯等抗过敏药物，可有效控制临床症状，但不能够改变疾病自然进程，且长期使用还可能产生耐药性和药物不良反应。变应原特异性免疫治疗(allergen specific immunotherapy，ASIT)又称脱敏治疗，是针对过敏性疾病病因的对因治疗手段，在一定间隔的时间，以逐步增加剂量的方法给予过敏性疾病病人标准化的变应原提取物，并在最佳剂量维持足够长的时间(通常为3～5年)，从而使病人自身产生免疫耐受，达到再次接触相应变应原时症状明显减轻或不发生的效果，这种效果在治疗结束后仍可持续数年。在百余年的发展过程中，ASIT发展出了多种给药途径[12]，其中SLIT是传统的ASIT给药途径，SLIT是世界卫生组织提倡的、近30年来最受关注的ASIT给药途径[13]。SLIT可以通过口腔黏膜免疫系统中的局部树突状细胞捕获过敏原并启动T细胞反应，诱导Th1/Th2免疫偏移，Th2主导的免疫反应不断减弱，取而代之的是由Th1驱动的免疫反应，表现为从外周血单核细胞派生的Th2细胞所分泌的IL-4、IL-5、IL-13减少[14]。同时SLIT能够持续降低变应原特异性IgE的合成，并促使IgG4阻断性抗体的不断产生[15]，IgG4可与IgE抗体竞争结合相同的抗原表位，从而阻断继发的IgE促抗原递呈和变应原特异性T淋巴细胞的活化以及阻止外围嗜碱粒细胞变应原-IgE依赖的活化，并下调过敏原诱发的一系列免疫反应，逐渐促使机体对过敏原的免疫耐受[16]。

续表2

目前关于SLIT治疗AR的临床疗效已经十分明确了，临床研究[17-18]显示，变应性鼻炎病人在接受SLIT治疗2～4个月后即有显著临床疗效，其鼻部症状改善或消失，对症药物减少。SLIT治疗1年后，变应性鼻炎病人的症状和用药显著改善，并且这种疗效在接下来的SLIT持续治疗中得到进一步巩固[19-20]。目前关于SLIT用于治疗AC的文献报道相对匮乏。姚家会等[21]的研究发现，通过1年治疗SLIT组AC病人的有效率明显高于单纯药物组，同时SLIT组病人的日间症状及夜间症状积分均明显低于单纯药物组。本研究中，SLIT联合抗过敏药物治疗能够明显减轻鼻部和咳嗽症状，减少甚至停止对症药物的使用，改善病人的VAS评分，并且在治疗1年和2年时SLIT组的TNSS、DCSS、NCSS、TMS、VAS显著低于对照组，表明其临床疗效明显优于单纯药物治疗。

AR和AC等过敏性疾病的鼻部、咽喉部及相关受累器官症状严重影响病人的睡眠、日常生活、体育、娱乐、工作和学习等，导致病人生活质量下降。AR常会影响病人的社会活动，并且常需携带手帕和纸巾拭鼻涕。鼻塞病人常伴有睡眠呼吸障碍，存在睡眠问题，包括微嗜睡、觉醒、注意力下降和白天疲劳。本研究发现SLIT可以显著改善AR伴AC病人的生活质量，经过2年SLIT，病人的鼻部症状、眼部症状、非鼻/眼部症状、行为问题、睡眠、日常活动和情感反应的RQLQ评分均明显低于治疗前，并且其改善程度要明显优于单纯药物治疗组，与相关研究[22-23]结果一致，表明SLIT可以显著改善AR病人的生活质量。