超声引导下腘窝上和大转子下外侧入路坐骨神经阻滞应用于老年全膝关节置换术后镇痛的效果比较

陈 娟

坐骨神经阻滞为局部麻醉方式之一，传统的神经阻滞麻醉的实施主要是依据解剖定位及麻醉医师的个人经验进行操作，可能导致神经阻滞不全的发生[1]。近年来随着超声技术的广泛应用，超声引导下坐骨神经阻滞为麻醉的成功实施提供了有利的条件[2]。不同的坐骨神经阻滞入路方式作用效果也有所区别，外侧入路成为近年来常选的操作方式。研究[3]显示，与后入路或前入路相比，外侧入路技术具有不良反应发生率较低、阻滞麻醉成功率较高且操作更为方便等优点。本研究比较超声引导下不同穿刺点的外侧入路坐骨神经阻滞在膝关节手术中的应用效果，为临床操作提供参考。现作报道。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院2016年10月至2019年3月收治的行单侧全膝关节置换术病人120例，根据随机数表法分为A、B组，各60例。A组行大转子下外侧入路坐骨神经阻滞，B组行腘窝上外侧入路坐骨神经阻滞。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)具有椎管内麻醉禁忌证；(3)要求行气管插管全麻；(4)术后行股神经和坐骨神经单次阻滞镇痛。排除标准：(1)合并精神、神经类疾病，认知沟通障碍者；(2)合并肝心脑肾等器官器质性病变或功能不全者；(3)合并骨结核、骨肿瘤者；(4)存在麻醉药物过敏史者。2组病人性别、年龄、体质量指数(BMI)和ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。病人均知情同意。

表1 2组病人一般资料比较(n)

1.2 方法 所有病人入手术室后监测血压、心率、血氧、呼吸以及心电图等生命体征，并开放外周静脉通道。输注复方乳酸钠(天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司，国药准字H12020565)5～6 mL·kg-1·h-1，麻醉诱导：顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)0.15 mg/kg、丙泊酚(Fresenius Kabi AB，国药准字J20080023)2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)0.4 μg/kg。术中持续吸入3%七氟醚(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)，静脉推注顺式阿曲库铵5 mg/h及舒芬太尼0.015 μg·kg-1·h-1维持麻醉。术毕完成苏醒后拔除气管导管，病人清醒后，在超声联合神经刺激仪器引导下行坐骨神经联合股神经阻滞。2组病人均取腹股沟韧带水平作为穿刺点，平面内穿刺技术，选择线阵高频探头复合神经刺激仪准确定位股神经，穿刺成功后，注入0.25%罗哌卡因(AstraZeneca AB，国药准字H20100103)15 mL。A组病人保持仰卧位，在转子下约2 cm使用标记笔进行标记，以低频率凸阵探头(2～5 MHz)扫查坐骨神经，联合神经刺激针引导下行平面外穿刺，起始电刺激电流为1.5 mA。若电流刺激导致坐骨神经发腓肠肌出现收缩，足趾跖屈时，将刺激电流降低至0.5 mA；若仍然出现收缩，回抽无血推注0.25%罗哌卡因15 mL。B组病人保持仰卧位，在腘窝上股骨干中下段使用标志笔做标记，其余操作同A组病人。

1.3 观察指标 (1)记录2组病人坐骨神经阻滞指标，包括操作完成时间、穿刺次数、穿刺深度及维持时间等。(2)感觉阻滞效果采用3级评分法：2分为神经分布的区域感觉缺失；1分为神经分布的区域感觉减退；0分为神经分布的区域感觉正常。(3)运动阻滞效果采用3级评分法：2分为无法运动；1分为运动减退；0分为无法运动。(4)穿刺成功指穿刺进皮肤开始15 min内诱导相应肌肉出现运动反应，若双重引导下从穿刺针进入皮肤尝试穿刺次数≥3次或开始到最终诱导相应肌肉运动反应时间大于15 min，则定义为穿刺失败。(5)阻滞成功指运动及感觉组织评分为2分，5 min进行一次评估，若在45 min的评估期结束时，在任何神经分布中，评分<2分则定义为阻滞失败。(6)病人满意度评分采用5级评分法：4分表示非常满意，3分表示满意，2分表示一般，1分表示不满意，分数越高表明病人满意度越高。(7)病人术后8 h疼痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)对病人进行疼痛评分，分数越高表明病人疼痛感越强。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人坐骨神经阻滞指标比较 B组病人操作完成时间明显短于A组(P<0.01)，穿刺次数明显少于A组(P<0.01)，穿刺深度明显小于A组(P<0.01)，穿刺成功率、阻滞成功率和病人满意度均明显高于A组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人坐骨神经阻滞指标比较

2.2 2组病人感觉及运动阻滞起效时间、维持时间和阻滞效果比较 2组病人阻滞起效时间和持续时间差异均无统计学意义(P>0.05)，B组病人感觉和运动阻滞效果评分均明显高于A组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人感觉及运动神经阻滞起效时间、维持时间和阻滞效果比较

2.3 2组病人术后8 h疼痛VAS评分及股后肌群肌力比较 2组病人术后8 h疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。B组病人术后8 h股后肌群肌力均达到Ⅲ级及以上，明显优于A组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人术后8 h疼痛VAS评分及股后肌群肌力比较

3 讨论

在临床上超声引导下坐骨神经麻醉已经广泛应用于下肢外科手术中，对于老年病人、严重创伤休克等病人，联合股神经组织可有效控制全膝关节置换术术后疼痛[4-5]。坐骨神经阻滞穿刺入路方法通常使用后外侧入路，但后入路需要改变病人体位，在俯卧或侧卧下进行，给骨盆或下肢外伤病人带来较大的损伤[6-7]。当病人出现较严重的病情或不允许病人进行翻动等情况时，后外侧入路方式会给病人带来较大的风险[8]。外侧入路技术在体位上具有一定的优势，医生可在病人行仰卧体位下进行具体操作[9]。有研究[10-11]表明，后入路法坐骨神经阻滞在起效时间、阻滞效果及病人的满意度方面均差于外侧入路。从解剖学角度分析，坐骨神经在股外侧肌、大收肌和股后群肌之间的肌肉间隙内，从股外侧进针能更好地接近坐骨神经、膝部以及手术复合隐神经和股神经阻滞可达到较为理想的阻滞及镇痛效果[12]。

本研究中，为了保证全膝关节术后镇痛效果，均采用超声联合神经刺激诱发足趾跖屈进行定位，结果显示，B组病人阻滞成功率及穿刺成功率均高于A组，阻滞效果评分高于A组，穿刺深度浅于A组病人，完成穿刺时间短于A组，提示腘窝上外侧入路坐骨神经阻滞较股骨大转子平面外侧入路坐骨神经阻滞效果更好，这可能是由于转子下股骨上段中坐骨神经位置相对较深，其主要位于股骨的后内侧，并与股骨相靠近，在超声图像上辨别坐骨神经较难，所以在行穿刺时容易受到股骨的影响而导致多次穿刺等；腘窝上坐骨神经所处位置较浅，股骨对其影响较小，超声成像较为清晰，所以病人穿刺深度较浅，直接对穿刺时间产生影响[13]。研究[14-15]表明，在全膝关节置换术镇痛中，胫神经靶向阻滞比腓神经组织效果更好，这与膝关节腘窝处及关节囊主要为胫神经进行分支支配具有一定的关系。

坐骨神经从股骨大转子平面下至腘窝上分化为支配股二头肌、半膜肌以及半腱肌的肌支，屈膝关节就是通过这些肌后肌群所表达。本研究结果显示，B组病人术后8 h的股后肌群肌力均达到Ⅲ级及以上，A组病人有5例达到Ⅲ级及以上，其余低于Ⅲ级，2组差异具有统计学意义。提示股骨大转子平面入路方式的坐骨神经阻滞会对病人的屈膝肌力产生影响，可能延迟病人早期下床运动时间，对术后产生一定不良影响。

综上，超声引导腘窝上外侧入路坐骨神经阻滞在全膝关节置换术后中操作穿刺时间较短，进针深度更浅，穿刺及阻滞的成功率较高，病人满意度较高，股后肌群肌力较好，是一种更为值得在临床上推崇使用的外侧入路坐骨神经阻滞穿刺技术。