北京地区冬季84例急性咳嗽患者的中医证型及致病因素分析

孙 波 崔述生 裴 昆 张丽娜 耿俊隆

咳嗽，病名出自《素问·五脏生成》，多因外邪犯肺，或脏腑内伤，累及于肺所致[1]。现代医学认为咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响[2]。通常按时间分类将咳嗽病程小于3周的称为急性咳嗽，常见病因主要与上呼吸道感染有关。此外，环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因[3]。作为临床最为常见的一种病症，本研究对冬季于北京市鼓楼中医医院门诊就诊的初诊主诉为“咳嗽”的，病程小于3周的84例急性咳嗽患者的临床症状进行分析，明确中医证型，并依据证型特点探讨北京地区冬季急性咳嗽的主要致病因素，为北京地区冬季急性咳嗽中医诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年12月—2019年2月于北京市鼓楼中医医院门诊就诊的咳嗽患者临床资料。症状采集参考中华医学会呼吸病分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》[3]相关临床表现；中医辨证分型参考中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制定的《咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011版)》[4]。本研究共采集患者主诉为“咳嗽”的急性咳嗽临床病例84例，其中男性23例，女性61例；年龄6～82岁，平均年龄(56.11±15.03)岁；病程1～21 d，平均(7.89±4.847)d。

1.2 方法在门诊过程中详细采集患者相关病史，详细记录是否外感、是否存在慢性肺系疾病、有无恶寒发热、是否有痰、痰的性状、排痰是否顺利、咳嗽诱因、鼻咽部情况、舌脉情况、消化等其他相关症状，根据典型症状依据《咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011版)》[4]明确中医证型及兼夹证型。

1.3 统计学方法采用SPSS 24.0建立数据库并进行描述性统计分析。针对不同发病时间内证型、兼证进行分布描述。计数资料以例数及百分比表示；量化数据以中位数/均值进行描述。

2 结果

2.1 急性咳嗽证型构成及临床特征84例急性咳嗽患者全部依据症状特点确定其中医证型，其中燥邪伤肺证、风盛挛急证、痰热郁肺证为前三位的主要证型，相关症状特征见表1。

表1 84例急性咳嗽患者临床中医证型要点 (例，%)

2.2 急性咳嗽的证型与咳嗽病程急性咳嗽以其病程短，病势急，与中医外感咳嗽相类似。参照《黄帝内经·素问》和《伤寒杂病论》等中医经典中关于外感疾病发展变化的规律的认识，观察不同病程阶段的急性咳嗽证型特点。病程在3日内患者以燥邪伤肺证为主，病程在4～7日以风盛挛急证与燥邪伤肺证为主，病程在8～14日以风盛挛急证为主，病程在15～21日以燥邪伤肺证为主，具体证型分布见表2。

表2 84例急性咳嗽患者病程与中医证型统计 (例，%)

2.3 急性咳嗽不同病程兼夹证型分布特征急性咳嗽多属外感咳嗽，除了单纯的风寒、风热等证型外，病邪间的兼杂也较多见，甚至两感外邪的情况亦不在少数[5]。为更全面的掌握北京地区冬季急性咳嗽不同病程内的兼杂特点，将兼杂症状特征以病程时间为阶段进行了统计，发现在急性咳嗽的不同病程阶段，兼夹有其他证型的占多数，且以兼夹燥邪证型为最多。见表3。

表3 84例急性咳嗽患者中医兼夹证型统计 (例，%)

2.4 急性咳嗽不同主证兼夹证型分布特征除病程因素外，不同主证的兼夹证候也有所不同，当燥邪为主证致病时，以兼有痰热为多；风邪、痰热为主证致病时，以兼见燥邪为多；痰湿为主证致病时多兼风邪，具体证型间兼夹关系见表4。

表4 84例急性咳嗽患者中医主证与兼夹证型统计 (例，%)

3 讨论

在本次研究中发现主要证型的致病因素与风邪、燥邪、痰邪关系密切，主要辨证属风邪范畴的为34例，占40.5%(其中风寒袭肺证9例，占10.7%；风盛挛急证25例，占29.8%)；主要辨证属燥邪的燥邪伤肺证为31例，占36.9%；主要辨证属痰浊范畴的为19例，占22.6%(其中痰湿蕴肺证5例，占6.0%；痰热蕴肺证14例，占16.7%)。究其成因，与北京地区的气候环境、饮食习惯等因素紧密相关。

3.1 与气候气象的关系气象医学研究表明，气候及气象因素对人体生理过程和对疾病发生有明显的影响[6]。北京地区的地理环境决定了北京的气候为典型的暖温带半湿润大陆性季风气候，夏季高温多雨，冬季寒冷干燥，春、秋短促[7]。《幽州赋》对于北京地区的地形描述极为形象：“幽州之地，左环沧海，右拥太行，北枕居庸，南襟河济，诚天府之国”。有研究发现在北京地区冬季高压、低温、干燥、大风(西北风为主)天气条件下，人体的免疫力就会下降 ,人体会感觉干冷,上呼吸道感染的人数明显增加[8]，也更容易患肺炎等呼吸道疾病[9]。从中医学的角度来看，气温低，湿度偏小及风速大，在中医六淫邪气中相当于寒邪、燥邪和风邪，外邪侵袭是急性咳嗽的最主要原因。

3.2 与饮食行为的关系饮食行为对于健康具有两面性，好的饮食行为对于人体健康可以起到促进作用，不良的饮食行为则可能是某些疾病的病因或者直接危险因素[10]。随着生活水平的持续改善，人群的饮食行为也在发生不断地变化。王佳佳等[10]在对北京市丰台区居民饮食行为现状调查中发现，被调查者饮食习惯总体达标率较低为43.04%，口味偏咸的比例为26.98%，口味油腻的比例为15.88%，存在诸多不合理的膳食习惯。李宁燕等[11]2010年对北京市宣武区社区居民进行的饮食习惯与健康行为调查中发现，宣武区15岁以上居民的吸烟率为22.36%，饮酒率为12.44%，有19.58%的居民饮食口味较重。苏彦萍等[12]2018年对北京市某三甲医院体检人群进行调查发现在20632例18～60岁人群中吸烟者5337例(25.9%)，有饮酒行为者9143例(44.3%)，自报压力较大者7430例(36.0%)，睡眠时长≤6h者7470例(36.2%)，饮食习惯以肉食为主者2578例(12.5%)，口味偏咸者6442例(31.2%)。饮食不节，肥甘厚味是内生痰湿的基础，嗜烟饮酒则更助体内热势，或耗伤肺阴以致燥，或与湿合而成痰热、湿热，总之内环境的失衡也是急性咳嗽发作的一大助力。

3.3 与人体体质的关系《素问·宝命全形论》中阐述“人以天地之气生，四时之法成”，人的各种生理、病理变化必然受时令气候、地域环境等因素的影响。咳嗽病因复杂，因发病季节和患者体质不同而临床表现各异[4]。广东省中医院华荣研究认为在岭南地区长期处于湿热环境易致脾胃升降运化功能失常，易聚湿生痰，痰随气生，上逆于肺，故见咳嗽，诊治之时需辨别湿热孰轻孰重[13]。重庆地区为亚热带季风性湿润气候[14]，地形多山，冬暖夏热，空气潮湿，且21世纪重庆气候总体有显著变暖、变湿趋势。徐健众认为重庆地区急性咳嗽患者常表现为感邪后兼挟热入里，或酿生湿热，或炼液成痰等[15]。而周扬[16]在分析1例上海新冠肺炎的暴咳病案时论及上海地区2019年是暖冬，故在沪发病之新冠肺炎患者多见湿热之证，热毒证次之，寒湿证则少见，暴咳案尚有体质因素所导致的风火痉咳之证。北京中医药大学附属东直门医院武维平教授在运用清燥救肺汤治疗呼吸系统疾病时则强调“燥”“郁”“虚”这三大病机，收效显著[17]。可见各地方特有的环境气候、饮食习惯对人体质的影响巨大，对于北京地区冬季而言，外部的风邪、燥邪与内生的痰邪是最为直接的致病因素。

3.4 北京地区冬季急性咳嗽病因的综合分析北京地区冬季的低温、寒冷与大风导致外部因素致病以风、寒、燥邪为主。作为传统意义上冬季最为主要的致病因素寒邪没有成为最主要病因。本研究中属寒邪范畴的证型风寒袭肺证仅为9例，占10.7%，而且随着病程的延长(咳嗽7日后)寒邪对急性咳嗽的影响迅速下降。一方面是由于当前生活条件的改善，人们御寒能力和御寒手段以及自身身体素质的提高，寒邪为病的机会大大降低，另一方面也是在寒邪侵袭人体后导致内外环境失衡而迅速发生转变。在急性咳嗽病程为3日内的患者中，最主要的证型是燥邪伤肺证，为12例，占48.0%；与风邪致病相关者9例，占36.0%；与痰邪致病相关者4例，占16.0%。在急性咳嗽的初期，外邪侵袭多以风邪为主，“风为百病之长”的性质，决定风邪在外感病中的主导地位。但在急性咳嗽3日内的患者以燥邪伤肺证为主，这与人体内环境的因素相关，不论是饮食的原因还是吸烟饮酒，导致体内热盛，在外邪侵袭的情况下，热势被郁闭，耗伤阴液，体内热势越盛，受邪后反应也就会更为剧烈，所以在病程3日内的患者中燥邪致病与风邪致病呈并驾齐驱之势，燥邪略微明显。而在病程为4～7日的患者中，风邪致病的比例明显上升，为16例，占42.1%；燥邪伤肺证仍为12例，但比例下降为31.6%；痰邪致病略有上升为10例，占26.3%。如果人体内热势不盛，那么由于热郁化燥或者是燥邪内生的症状可能也就不太突出，而风邪“善行而数变”的特点就凸显出来，所以在病程4～14日之间，主要表现以风邪致病为主。当病程在8～14日的时候，总体咳嗽患者数量明显下降，但仍以风邪致病为主9例，占52.9%。但当病程持续到3周的时候，唯一表现出的证型是燥邪伤肺证。当咳嗽病程进展到14日之后，外邪致病的因素逐渐得以改善，而由于北京冬季干燥的气候对人体的持续影响，表现出的证型也是以燥邪伤肺证为主。

3.5 兼证体现邪气“同气相求”的特点在北京地区冬季急性咳嗽患者的兼证中兼有风邪致病的为11例，占总兼见证20.4%；兼有燥邪致病的为25例，占总兼见证的46.3%；兼有痰邪致病的为12例，占总兼见证的22.2%(详见表3)，兼见证的统计也证明了风、燥、痰是北京地区冬季急性咳嗽的主要致病因素。从中我们也可以发现以下两个特点：一方面兼证更多的出现在急性咳嗽发作的前14日，特别是7日内，这可能与《素问·风论》阐述的“风者,百病之长也,至其变化乃生他病也”有关，因风性善行易动，风邪致病，传变迅速，且常和其他邪气相兼为病[18]。另一方面兼见证候与主要致病邪气性质相近，同气相求。“风邪上受，首先犯肺”，而喻嘉言在《医门法律·秋燥论》中指出“燥气先伤上焦华盖”，叶天士也认为“燥气上受，先干于肺，令人咳嗽”。肺“喜润勿燥”的生理特点，与燥邪伤津耗液[19]，风性轻扬，善动不居相左。而在急性咳嗽的发病中相同的作用部位，以致风、燥相兼在咳嗽的发生过程中是极为常见的。人体水液的代谢与肺、脾、肾三脏关系密切，在急性咳嗽的病程中，肺、脾两脏的病理变化对于痰的形成更为关键。《素问·示从容论》中云：“咳喘者，水气并于阳明也”。脾主运化，肺主通调水道、敷布津液，二者协同，才能使人体水液正常输布。若二者功能失调，水液代谢失常，水湿停聚，酿湿生痰。单纯的痰邪或痰湿上逆犯肺，阻碍气机，与风邪致病相近，故而痰湿蕴肺证多兼风盛挛急；而一旦气郁化火，出现痰热郁肺，肺脏宣降不利，肺气上逆而变为咳嗽[18]。 与《素问·阴阳应象大论》中阐述的“燥胜则干”相符，故而痰热郁肺证多兼有燥邪伤肺。

由此，本研究发现北京地区冬季咳嗽的主要证型为燥邪伤肺证、风盛挛急证、痰热郁肺证，主要致病邪气为风邪、燥邪和痰邪。临床中三种邪气可单独致病，也常相互兼杂为病，诊疗过程中应当注意辨别主要证候，兼顾对兼杂证的干预，以期达到良好的临床疗效。