两种血流阻断方案在肝细胞癌患者手术中的疗效比较

朱晓彬，蔡卫华，吴建军，陈 志

(江苏省南通市第三人民医院普外科，南通 226006)

肝细胞癌是一种癌细胞排列成实性团块状，周围富有扩张血窦的疾病[1]。癌细胞在患者体内的境界不清晰，而大小较为一致，异形性也不明显[2]。由于肝脏在人体中所处的位置较为复杂，致使肝细胞癌手术难度大大增加[3-4]。研究[5]表明，血流阻断在肝细胞癌术中可有效减少出血量。以往常采用Pringle方法作为肝细胞癌术中的血流阻断方法[6-7]，但随着现代医疗手段的发展，传统的Pringle方法已逐渐被新型的血流阻断方法所替代。本研究主要探讨并比较Glisson蒂血流阻断和第一肝门血流阻断在肝细胞癌患者手术中的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2018年4月南通市第三人民医院收治的肝细胞癌患者106例，其中采用Glisson蒂血流阻断患者52例(Glisson蒂组)，年龄40～78岁，体质量60～75 kg；采用第一肝门血流阻断患者54例(第一肝门组)，年龄42～77岁，体质量62～74 kg。本研究经南通市第三人民医院伦理委员会审核并通过，两组患者的性别、年龄、体质量、分级及分期等比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 Glisson蒂组与第一肝门组患者基本资料比较(n,)

表1 Glisson蒂组与第一肝门组患者基本资料比较(n,)

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)术前行心肺功能检查，无手术禁忌证；(2)术前未接受放化疗、介入性治疗措施等；(3)术前未发生远处脏器的转移；(4)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重的肝功能障碍者；(2)合并严重的心肺功能不全不宜手术者；(3)术后不能接受随访观察者；(4)各项临床、手术资料不完整者。

1.3 治疗方法 两组患者术中均行全身麻醉。采用反向L形的切口或人字型切口，在确定肝细胞发生病变且无转移后将其切除。Glisson蒂组患者根据肿瘤部位进行解剖，首先分离肝十二指肠的韧带和肝脏之间的被膜，即打开肝门板，如切除肝右前叶或右后叶的肿瘤，则将右前肝蒂与右后肝蒂间的界限分离后，再通过钝头直角钳从肝门板的顶部缓慢经右下方将右前肝蒂解剖并阻断；采取同样的方法对右后肝蒂进行解剖并阻断；如切除右半肝，则先切除胆囊后，将右侧的肝蒂解剖并阻断；切除左半肝则将左侧肝蒂起始部解剖并阻断，如切除左外叶，则在肝门沿矢状部左侧解剖出ⅡⅢ段的Glisson蒂，随后将其阻断。阻断方法为用细导尿管、血管吊带或丝线将相应肝蒂收紧或结扎，观察到缺血线即表明阻断成功。第一肝门组患者按照传统的方法阻断第一肝门以后，按照Cantial线实现肝实质分离，若在肝门阻断15 min后未彻底切除肝脏肿瘤，应解除阻断5 min后再进行阻断，直至彻底切除肝脏肿瘤为止。手术结束后，两组患者均予常规的保肝和抗感染处理，并予白蛋白及抑酸剂保护胃黏膜，术后7 d两组患者均抽取空腹血检测肝功能指标。

1.4 观察指标 (1)两组患者的手术指标，包括手术时间、出血量、血流阻断时间、输血量和住院时间。(2)两组患者手术前后的肝功能指标，包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素和白蛋白。(3)观察两组患者术后并发症率，并发症率＝(切口感染例数+腹腔出血例数+术后发热例数+胆瘘例数)/总例数×100%。(4)对患者进行2年随访，记录两组患者存活情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较采用成组t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以百分率或构成比(%)表示，采用χ2检验。建立生存分析的Kaplan-Meier乘积限模型，生存资料比较采用Logrank检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较 Glisson蒂组患者手术时间和住院时间均短于第一肝门组(均P＜0.05)；两组患者出血量、血流阻断时间和输血量比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者手术指标的比较()

表2 两组患者手术指标的比较()

2.2 两组患者手术前后肝功能指标比较 两组患者治疗后的谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素和白蛋白均低于治疗前(均P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后肝功能指标的比较()

表3 两组患者手术前后肝功能指标的比较()

2.3 两组患者术后并发症率比较 两组患者术后并发症率比较差异无统计学意义(χ2＝2.126,P＝0.145)，见表4。

表4 两组患者手术后并发症率的比较(n,%)

2.4 两组肝癌患者生存情况比较

2.4.1 两组肝癌患者生存情况比较 Glisson蒂组肝癌患者生存率明显高于第一肝门组(P＜0.05)，生存分析Logrank检验结果差异有统计学意义(χ2＝4.462,P＝0.035)，见表5。

2.4.2 Kaplan-Meier生存分析 根据两组生存具体数据建立Kaplan-Meier乘积限模型，见图1。由生存曲线图知，Glisson蒂组的生存率曲线位置均高于第一肝门组。由生存率分析可知：Glisson蒂组0.5、1、2年生存率均高于第一肝门组(均P＜0.05)。生存率分析结果与生存曲线结果相一致。

表5 两组肝癌患者生存情况的比较(n,%)

3 讨论

目前，我国肝细胞癌的发病数量逐年增加，成为常见的疾病之一，严重危害人们的身体健康[8]。肝细胞癌在患者的体内多数以扩张型、少数以浸润性生长[9-11]。肝细胞癌的发病原因较为隐匿，多数在肝病随访中或体检普查中应用甲胎蛋白及B超检查发现，而此时患者并无明显症状，临床将其称之为亚临床肝细胞癌[12-14]。当患者出现明显症状时，大部分病程已经进入中晚期[15-16]。肝细胞癌患者常见的临床症状有：肝区疼痛、肝肿大、发热、腹水及脾肿大等[17]。

现阶段，临床上治疗肝细胞癌主要采取的是肝脏外科手术法。但在肝细胞癌手术过程中，最大的风险就是出血。因此，在肝细胞癌手术过程中，既能控制术中出血，又能最大限度地减轻肝脏缺血再灌注的损伤，成为术后成功的关键性因素[18]。为了减少肝细胞癌手术过程中的出血问题，国内外学者[19]对此提出了多种血流阻断的方法，传统的方法会造成正常肝组织供血不足而导致肝脏缺血再灌注损伤。本研究采用Glisson蒂血流阻断方案和第一肝门血流阻断方案对肝细胞癌患者手术过程中进行血流阻断。Glisson蒂血流阻断方案无需阻断患者整个肝的血流，避免损伤健康肝组织；通过对肝脏局部供血的有效控制，可减轻对患者的静脉损伤程度，且该法具有操作简单、手术时间较短的特点，最大程度地减轻了患者的病痛。故本研究中Glisson蒂组患者手术时间和住院时间均较第一肝门组短。两组患者治疗后谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素和白蛋白均低于治疗前。其原因可能是，两组患者采用的血流阻断方法均起到了显著的作用，并在一定程度上保护了肝细胞，使患者肝功能术后尽快恢复。但两组患者的术后并发症率比较差异无统计学意义，可能是由于Glisson蒂血流阻断方法对操作医师的经验和技能要求很高，术中操作不当会对患者胆管和门静脉造成不必要的损伤，致使患者出现胆瘘或大量出血。Glisson蒂组患者生存率明显高于第一肝门组。本研究结果提示，Glisson蒂组可明显减轻患者肝损伤程度，降低患者复发率，有效延长肝癌患者术后生存时间。

综上所述，在肝细胞癌患者的手术过程中采取Glisson蒂血流阻断方法可明显缩短手术时间，减轻患者病痛，促进患者术后的恢复，但在操作过程中，需医护人员有较高的临床经验和操作技能，从而减少术后并发症的发生。