维持性血液透析患者血尿酸水平与心血管疾病的关系研究

李娜

[摘要]目的 分析维持性血液透析患者血尿酸（UA）水平与心血管疾病的关系。方法 选择我院2018年6月～2019年8月收治的慢性肾功能不全维持性血液透析患者123例，根据UA正常参考值420 μmol/L为分界点将患者分成两组，即UA升高组（n=78）和UA正常组（n=45），利用全自动生化仪测定血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、UA、血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）。結果 UA升高组年龄、男性占比、高血压患病时间、吸烟者占比、透析后冠心病的发生率、Scr、UA、LDL-C、TG均高于UA正常组，差异有统计学意义（P<0.05）;而HDL-C低于UA正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组之间体重质量指数、透析时间、是否患有糖尿病、TC水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。Logistic回归分析显示：TG（β=1.582，OR=4.867，95%CI=3.284～6.355）、LDL-C（β=2.547，OR=12.766，95%CI=10.576～15.423）和透析后患有冠心病（β=2.207，OR=9.085，95%CI=6.702～11.247）是UA升高的独立危险因素（P<0.05），其中和LDL-C关系更为密切。UA>420 μmol/L（β=0.138，OR=1.148，95%CI=1.002～1.303）和BUN（β=1.412，OR=4.105，95%CI=2.695～5.587）是透析后患冠心病的独立危险因素（P<0.05），而UA>420 μmol/L对其影响更为密切。结论 维持性血液透析患者UA水平是血透患者发生心血管疾病的危险因素，且与脂质代谢紊乱有关。

[关键词]维持性血液透析;血尿酸;血脂;冠心病

[中图分类号] R692.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）8（b）-0017-04

[Abstract] Objective To analyze the association of blood uric acid （UA） with cardiovascular disease inuremia patients receiving maintenance hemodialysis. Methods A total of 123 patients with chronic hepatic insufficiency maintenance hemodialysis who chose to visit our hospital from June 2018 to August 2019 were divided UA elevated group （n=78） and UA normal group （n=45） according to the UA normal reference value of 420 μmol/L as the cut-off point. Total cholesterol （TC）， triglyeride （TG）， low density cholesterol （LDL-C） and high-density cholesterol （HDL-C）， serum creatinine （Scr） and blood urea nitrogen （BUN） were evaluated by automatic biochemistry analyser. Results Age， proportion of males， prevalence of hypertension， proportion of smokers， incidence of coronary heart disease after dialysis， Scr， UA， LDL-C， and TG in the elevated UA group were higher than those in the normal UA group， and the differences were statistically significant （P<0.05）; while HDL-C was lower than that in the UA normal group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in BMI， age， diabetes mellitus and TC between the two groups（P>0.05）. Logistic analysis showed that TG （β=1.582， OR=4.867， 95%CI=3.284-6.355）， LDL-C （β=2.547， OR=12.766， 95%CI=10.576-15.423） and coronary heart disease after dialysis（β=2.207， OR=9.085， 95%CI=6.702-11.247） were the independent risk factors for the increase of serum uric acid （P<0.05）， among which LDL-C was more closely related. UA>420 μmol/L （β=0.138， OR=1.148， 95%CI=1.002-1.303） and BUN （β=1.412， OR=4.105， 95%CI=2.695-5.587） were the risk factors of coronary heart disease after dialysis （P<0.05）， but UA>420 μmol/L was more closely related to them. Conclusion Serum uric acid level in maintenance hemodialysis patients is a risk factor for cardiovascular disease in hemodialysis patients and is related to disorders of lipid metabolism

[Key words] Maintenance hemodialysis; Blood uric acid; Inflammatory factor; Coronary heart disease

高尿酸血症是指血尿酸（UA）水平升高至420 μmol/L以上的一种疾病，原发性高尿酸血症是由于先天性嘌呤代谢紊乱引起，继发性高尿酸血症是由于其他原因而导致UA水平升高。在过去的几十年中，高尿酸血症的患病率一直在上升，在不同人群中患病率介于2.6%～36.0%[1-3]。最近的一项全国性研究发现，中国的高尿酸血症患病率高达13.3%[4]。有研究显示高尿酸血症不仅是痛风的诱发因素[5]，也是心血管疾病的危险因素[6]，并且导致维持性血液透析患者的心血管疾病发生率也随之升高，严重影响了维持性血液透析患者的生活质量。基于此，本研究分析维持性血液透析患者UA水平与心血管疾病之间的关系，为临床维持性血透患者心血管疾病的预防提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2018年6月～2019年8月收治的慢性肾功能不全维持性血液透析患者123例。其中慢性间质性肾炎18例，慢性肾小球肾炎77例，高血压肾病5例，多囊肾3例，糖尿病肾病16例，病因不详4例。纳入标准：规律透析至少≥3个月，每周透析≥10 h，透析液为碳酸氢钠。排除标准：①非器官移植患者或孕妇;②心脏功能根据美国纽约心脏病学会分级在Ⅲ级及以上;③在血液透析前已经存在冠心病的患者;④近1个月做手术，用激素或免疫抑制剂，有外伤史、感染史、输血史;⑤有自身免疫性疾病、肿瘤、肝脏疾病、痛风等。根据UA正常参考值420 μmol/L为分界点将患者分成两组，即UA升高组（n=78）和UA正常组（n=45）。

1.2观察指标

患者一般资料包括性别、年龄、体重、身高、体重指数（BMI）。利用全制动生化分析仪测定血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、UA、血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立t检验，计数资料采用χ2检验，危险因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 UA升高组和UA正常组各项指标的比较

UA升高组年龄、男性占比、高血压患病时间、吸烟者占比、透析后冠心病的发生率、Scr、UA、LDL-C、TG均高于UA正常組，差异有统计学意义（P<0.05）;而HDL-C低于UA正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组之间BMI、透析时间、是否患有糖尿病、TC水平比较差异均无统计学差异（P>0.05）。在女性患者中，两组已绝经患者占比比较，差异无统计学差异（P>0.05）（表1）。

2.2维持性血液透析患者UA升高的多因素Logistic回归分析

Logistic回归分析显示：LDL-C、TG和透析后患有冠心病是维持性血液透析患者UA升高的独立危险因素（P<0.05），其中和LDL-C关系更为密切（表2）。

2.3维持性血液透析患者透析后患冠心病的多因素Logistic回归分析

Logistic回归分析显示：UA>420 μmol/L和BUN是透析后患冠心病发生的独立危险因素（P<0.05），而UA>420 μmol/L对其影响更为密切（表3）。

3 讨论

心血管疾病作为慢性肾脏病患者最常见的死因和主要并发症之一，尤其在终末期肾病阶段其死亡率会进一步提高，占尿毒症患者死因的45%～60%[7]。近期有研究显示：尿毒症患者心血管不良事件发生率是正常人群的15～20倍[8]。在美国有数据显示，普通人群心血管疾病的年死亡率为0.27%，血透患者心血管疾病的年死亡率为9.5%，为普通人群的35倍[9]。

至今为止，最少有20个大范围实验已经进行了UA水平与心血管疾病关系的研究，且大多数研究均认为高尿酸血症可以作为心脑血管疾病的重要独立预测因素[10-11]，但其在心脑血管疾病的发生发展中机制尚不明确，实验研究可能有以下几条[12-14]：①尿酸盐晶体通过促使血小板释放能量而使血小板活化进而促进凝血功能;②UA升高可使血管舒张受到限制进而降低内皮一氧化氮释放;③UA升高可激活吞噬细胞并刺激炎性细胞释放炎性因子;④高尿酸血症可促进LDL-C氧化，增加氧自由基生成和脂质过氧化等;⑤UA进入平滑肌细胞后可活化蛋白激酶与环氧化酶2，诱导血小板形成生长因子;⑥刺激肾素-血管紧张素系统，诱导盐敏感。

冠心病发病与多种因素均相关，如吸烟、高血压、糖尿病等。近几年有学者研究发现UA水平与冠心病发病之间具有某种相关性，并也与冠心病的危险因子相关，如高血压、血脂异常及糖尿病等[15]。UA水平升高促进动脉硬化引起心血管疾病的机制可能如下：①UA升高促进LDL-C氧化和脂质的过氧化;②UA升高，氧自由基生成增多，促进炎性反应;③UA升高促进血小板聚集进而导致血管内易形成血栓。也有病理学研究证实动脉硬化斑块中的UA晶体可通过与脂蛋白结合加速血栓形成[16]。此外，UA升高也可刺激肾脏远曲小管对钠的重吸收，进而激活肾素-血管紧张素系统促进肾素分泌导致高血压的发生[17]。综上所述，随着冠心病病变范围的扩大和病情的逐渐加重，在冠心病发病过程中UA可以作为反映其病变程度的一个重要指标，并作为冠心病的危险因子[18]。

本研究资料结果显示，在女性患者中，UA升高组已绝经患者所占比例与UA正常组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但在UA升高组中有增高趋势;分析其原因可能与患者的年龄、地位等有关，考虑很大程度上与女性透析患者中大部分均是绝经后的女性有关，这需要后期进一步对雌激素对UA水平的影响进行研究。

UA是嘌呤分解代谢的的终产物，与肾脏密切相关，因为肾脏既是其排泄器官也是其生成器官，它是通过肾脏的调节来保持体内的动态平衡[19]。慢性肾功能不全患者由于肾小球滤过率降低或近端肾小管对UA重吸收增加而导致UA升高[20]。慢性肾衰尿毒症患者往往伴有全身代谢功能紊乱，其体内BUN、Scr和UA等水平会明显升高。本研究结果显示，两组患者在性别、年龄和体重构成比均衡的条件下，有78例患者在血透前UA水平升高，分析其原因可能与患者的饮食、透析充分性以及透析膜的通透性等因素有关，也有学者认为可能与嘌呤代谢遗传缺陷有关[21]。本研究结果显示，UA升高组TG和LDL-C水平均高于UA正常组，HDL-C水平低于UA正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）;此研究结果说明UA可能通过某种途径影响血液透析患者的脂类代谢，有可能是加重脂类代谢紊乱的重要因素，这一研究结果与张琨[22]的研究结果一致。有文献指出维持性血透患者常伴有脂质代谢紊乱的可能原因是血透对TG的清除作用减少以及肝素的应用使蛋白脂酶、TG酶的活性降低[23]。

由于UA的检测方便易行，结果直观、可靠，便于临床普遍开展，因此UA水平与血透患者心血管疾病密切相关的事实已经引起人们的普遍关注，且这种研究不仅具有指导意义还具有应用价值。对于临床应用，应重视血透患者的UA水平，观察血脂变化，积极控制UA对血脂的影响，从而减少尿毒症患者心血管并发症的发生，提高生活质量。目前存在的主要问题：如何取得对慢性肾脏病患者高尿酸血症利弊的初步共识？如何合理界定合适的UA范围？如何进一步确定UA在人体的作用？目前對慢性肾脏病患者高尿酸血症应如何处理？治疗心血管的药物（如利尿剂）对患者UA水平有多大影响等？

综上所述，维持性血液透析患者UA升高是血透患者发生心血管疾病的危险因素，且与脂代谢紊乱有关。

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（收稿日期：2020-04-08）