早期多学科协作防治ICU获得性衰弱的效果

杨宝义 李龙倜 汪蓉

[摘要] 目的 探讨早期多学科协作在防治ICU获得性衰弱中的效果。 方法 选取2018年6月—2019年6月在湖北省十堰市太和医院重症医学科接受呼吸机机械通气治疗的112例患者作为研究对象。其中2018年6—12月的57例患者为对照组，2019年1—6月的55例患者为观察组。对照组给予常规护理，观察组采用早期多学科协作模式进行干预。比较两组患者ICU获得性衰弱的发生率、巴氏指数评定得分、初始下床的时间、机械通气时间、ICU住院时间等。 结果 观察组ICU获得性衰弱的发生率明显低于对照组（P < 0.01），巴氏指数评定得分明显高于对照组（P < 0.01），初始下床时间、机械通气时间、ICU住院时间明显短于对照组（P < 0.01）。 结论 早期多学科协作模式可以有效降低ICU获得性衰弱的发生率，提升患者自理能力，缩短患者初始下床时间、机械通气时间、ICU住院时间，值得临床推广应用。

[关键词] 多学科协作;重症医学科;获得性衰弱;护理

[中图分类号] R473          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（a）-0163-04

[Abstract] Objective To explore the effect of early multidisciplinary team in the prevention and treatment of acquired weakness in ICU. Methods From June 2018 to June 2019， 112 patients with mechanical ventilation in the ICU of Department of Intensive Care Unit， Shiyan Taihe Hospital （Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine） were selected as subjects. A total of 57 patients from June to December 2018 were in the control group， and 55 patients from January to June 2019 were in the observation group. The control group was given routine nursing， and the observation group used early multidisciplinary collaboration for intervention. The incidence of intensive care unit acquired weakness， the score of Barthel index， the time of getting out of bed， the mechanical ventilation time and ICU staying time were compared between the two groups. Results In the observation group， the incidence of intensive care unit acquired weakness was significantly lower than that in the control group （P < 0.01）， the score of Barthel index was significantly higher than that in the control group （P < 0.01）， and the time of getting out of bed， the mechanical ventilation time and ICU staying time were significantly shorter than those in the control group （P < 0.01）. Conclusion Early multidisciplinary team model can effectively reduce the incidence of acquired weakness in ICU， it is worthy of clinical application to improve patients′ self-care ability and shorten the initial time of getting out of bed， mechanical ventilation time and ICU staying time.

[Key words] Multidisciplinary team; Intensive care unit; Acquired weakness; Nursing

ICU獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）是指重症患者在入住重症医学科（intensive care unit，ICU）期间出现的一种病因尚未明确的衰弱，其临床表现主要为：反射减少、肌萎缩、轻瘫或四肢瘫痪以及脱机困难等一系列临床综合征[1-2]。据研究表明，ICU-AW延长了危重症患者的住院时间、增加了患者的住院总费用，同时还可能导致患者生活能力及存活率的下降，在一定程度上严重影响了患者的生存质量[3-4]。早期给予入住ICU的危重患者合理、适度的干预，可以有效地防止或减缓ICU-AW的发生，从而促进危重症患者肌力、机体功能状态的恢复，有效改善患者预后[5]。多学科协作（multidisciplinary team，MDT）是近年来国际上提出的重要医学诊疗模式，其通过各专科医护人员形成协作小组，以专科护士为联络员，以患者为中心，结合多学科共同为患者提供高质量的治疗和护理，达到各学科相互融合，提高治疗效果的目的[6]。湖北省十堰市太和医院（以下简称“我院”）重症医学科将早期MDT应用于ICU患者ICU-AW的防治过程中，取得了良好的效果，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，选取2018年6月—2019年6月在我院重症医学科接受呼吸机机械通气治疗的112例患者作为研究对象。其中2018年6—12月的57例患者为对照组，2019年1—6月的55例患者为观察组。纳入标准：①年龄≥18岁;②机械通气时间为24～72 h;③通过患者的主要照顾者得知，患者入院前2周的巴氏指数（Barthel index，BI）评分[7]≥70分;④生命体征平稳，血流动力学稳定，可行早期康复功能锻炼者;⑤知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①发展迅速的神经肌肉疾病;②心肺复苏术后;③生命体征及血流动力学不稳定;④预期6个月生存率<50%。两组性别、年龄、急性生理与慢性健康状况（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分、体重指数比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

对照组按照重症医学科护理常规给予常规护理，大致内容包括强化患者的基础护理，加强其气道护理及各种管道的护理，密切监测患者生命体征变化，适时的营养干预等内容。观察组采用早期多学科协作模式，在患者入科后即开始进行干预，具体方法如下：

1.2.1 成立MDT团队  由医院医务科牵头，组成以医务科主任为组长、ICU主任为副组长、ICU医生、康复治疗师、ICU护士、营养师、药剂师和心理治疗师为成员的MDT小组。

1.2.2 团队分工  组长负责协调MDT小组的工作;副组长每日督查小组工作的具体落实情况，评估MDT治疗过程中可能出现的风险，制订相应应急预案等;ICU医生负责收集患者资料，根据患者情况提出相关诊疗计划，并负责评估患者的病情，进行相关风险识别与筛查;康复治疗师每日参与查房，从康复医学的角度综合评估患者的状况，并协同ICU医生一起为患者制订个性化的康复方案，同时会同ICU护士共同完成对患者的康复训练计划，并每日评估康复治疗效果，同时将相关结果反馈给MDT治疗小组。ICU护士主要负责根据MDT团队制订的诊疗计划来制订患者的护理计划，同时在康复治疗师的指导下协助实施相关运动方案;药剂师主要负责患者治疗过程中药物的合理运用及用药效果的监测及反馈;营养师主要负责根据患者的身体状况和化验结果对患者进行营养风险筛查以及评估、营养指导等内容，并根据患者耐受情况及病情的变化及时调整营养支持方案;心理治疗师负责对患者的心理状态进行动态评估，及时疏导患者的不良情绪。

1.2.3 实施过程  患者入科后即由ICU医生对患者进行评估，符合纳入标准的立即启动MDT治疗模式。由ICU医生对患者病情资料进行收集，6 h内上传至MDT工作微信群内，并经组长同意后24 h内进行首次多学科联合查房。MDT小组共同协商制订该患者的康复诊疗计划，各学科按照相应分工启动对患者的早期干预。其中康复治疗师在ICU医生的指导及ICU护士的配合下，依据国际认可的机械通气患者早期四步运动锻炼方案[8]对患者实施早期功能锻炼，具体为：①一级运动：适用于意识障碍患者，康复治疗师协助ICU护士为患者翻身（1次/2 h）;同时对患者进行肌肉按摩，挤捏腓肠肌，活动四肢关节等运动（2次/d，10～15 min/次）。②二级运动：适用于意识清醒患者，除协助患者进行翻身、肢体功能锻炼外，ICU护士协助康复治疗师帮助患者依靠自身力量维持端坐位（20 min，2次/d）;③三级运动：在ICU护士的协助下，康复治疗师帮助坐于床沿，使患者双腿下垂尽量接触地面（2次/d，10～15 min/次）。④四级运动：在每日家属探视时进行，在ICU醫生的指导下，康复治疗师、ICU护士及患者家属共同协助患者站立于床旁或坐在床旁椅上（1次/d，每次10 min左右）。所有运动都在心电监护下进行，以患者能耐受为原则，根据ICU医生评估结果合理选择运动模式、强度、持续时间以及运动频次，循序渐进，阶梯式进行。营养师根据患者情况，在经过科学评估基础上，会同家属一起制订个性化的营养支持方案，并密切监测营养支持效果，适时调整营养支持方案。药剂师及时根据患者相关标本检验结果对患者的用药提供理论指导。心理治疗师在患者病情允许的情况下对患者的心理状态进行动态评估，及时发现患者潜在的心理隐患，并连同家属一起有针对性地给予相关干预。MDT小组在患者入组后每3天进行一次集中讨论，根据患者情况及前一阶段诊疗效果及时修订、调整诊疗方案，确保早期康复运动有序实施，直至患者转出ICU。

1.3 评价指标

①ICU-AW的发生率。ICU-AW的诊断主要依靠医学研究理事会评分（Medical Research Council score，MRC-score）测定。MRC-score对患者双侧6组肌群（腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿弯曲）进行分级，对患者进行徒手肌力测试，每组肌群的肌力按0～5级，得分范围为0～60分，0分为四肢瘫痪，60分为肌力正常，总分低于48分可诊断为ICU-AW[9]。②BI评分。BI评分是评定日常生活活动能力最常用方法之一，共包括10个项目。其中修饰、洗澡分为0分和5分两个等级，大、小便、入厕、吃饭、穿衣和上下楼梯分为0、5、10分3个等级，床椅转移和活动分为0、5、10分和15分4个等级，总分共100分，得分越高患者的日常活动能力越好[7]。此外，还分别比较两组患者初始下床的时间、机械通气时间、ICU住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组ICU-AW发生率明显低于对照组（P < 0.01），BI评分显著高于对照组（P < 0.01），初始下床时间、机械通气时间、ICU住院时间明显短于对照组（P < 0.01）。见表2。

3 讨论

3.1 早期MDT干预模式降低危重患者ICU-AW的发生率

本研究结果显示，早期MDT干预模式可以有效降低机械通气患者ICU-AW的发生率，这与多项国外研究结果一致[6，10]。传统观念认为，重病患者应该卧床静养，尽可能少动或是不动[11]。但是最新研究表明，长期卧床制动可能是机械通气患者ICU-AW发生的危险因素[12]，此外，在患者接受机械通气过程中，为了减轻患者痛苦或是预防不良事件的发生，医生往往会给予患者一定剂量的镇痛镇静药物，这也会在一定程度上影响着患者的意识及活动能力，增加了机械通气患者ICU-AW发生的风险[13]。临床研究证实，对机械通气的患者早期实施活动性干预是安全的[14]。因此，本研究在患者入科后立即启动MDT早期干预方案，在患者血流动力学基本稳定后即开始给予早期干预，确保了干预的及时性。此外，通过不同学科在不同时段给予不同层级、不同方式的多学科联合干预，确保了干预的科学性。ICU医生通过适时的监测和评估，可以及时发现患者潜在的隐患及风险，在患者治疗过程中给予专业的指导，确保了整个过程的安全性[15]。专职康复治疗师采用专业的设备和手法对患者进行早期康复功能锻炼，不仅在一定程度上增加了机体肌肉力量，同时还大大降低神经肌肉功能障碍和肢体废用的发生率[16]。ICU护士在医生及康复治疗师的指导下，协助患者进行相关康复锻炼，并及时观察锻炼效果，在一定程度上确保了康复锻炼的效果。临床药师根据患者病情适时指导ICU医生调整镇静镇痛药物、抗生素、营养神经药物等药品的使用时机及剂量，确保患者诊疗过程中用药的合理性。营养师会同家属现场制订的营养支持方案可以最大程度地保证患者机体的营养供给和内环境稳定。心理治疗师适时的床旁评估及针对性疏导，可以有效地减轻了患者的心理应激，保证患者以良好的心态接受治疗。

3.2 早期MDT干预模式提升危重患者的康复效果

本研究结果显示，入科后24 h内启动MDT干预可以有效降低危重患者初始下床时间、机械通气时间以及ICU住院时间，提高其生活自理能力，这与之前研究结果相一致[17]。有研究显示，对机械通气患者实施早期康复治疗可以有效改善患者的心、肺等脏器功能，并可以有效恢复机械通气患者的呼吸功能，增强呼吸肌力量及耐力，提高机械通气患者脱机成功率，降低患者的机械通气的时间和住院时间[18]。本研究中，在患者进行机械通气的24 h内，MDT团队即可根据患者情况制订科学的康复计划，并根据患者情况动态进行调整。康复治疗师在ICU医生的指导和ICU护士的配合下，加上临床药师、营养师以及心理治疗师的协助，在患者不同的康复时段，利用不同的专业设备及手法对患者进行针对性的康复锻炼，最大程度地确保了患者康复治疗的效果，有效缩短了患者机械通气时间和ICU住院时间[19]，患者能尽可能多地参与到早期康复过程之中，在一定程度上提升了其生活自理能力。同时，良好的康复效果也增强了患者及其家属主动参与到患者康复过程的信心和积极性，更好地促使患者早期下床活动，也为患者转出ICU后的进一步康复治疗打下了一定的基础[20]。

4 小结

ICU-AW是机械通气患者比较常见的一种并发症，MDT干预模式结合多学科团队的力量，为患者制订出科学、合理的康复诊疗方案，并于24 h内启动，将患者康复的时间节点前移，确保了患者康复锻炼的及时性。各学科充分发挥出各自所长，及时、全面地为患者提供个性化的服务，确保整个康复过程的顺利进行，大大降低了机械通气患者ICU-AW的发生率，促进了患者早日康复。

[参考文献]

[1]  Hermans G，Van den Berghe G. Clinical review：intensive care unit acquired weakness [J]. Crit Care，2015，19（1）：274.

[2]  Farhan H，Moreno-Duarte I，Latronico N，et al. Acquired Muscle Weakness in the Surgical Intensive Care Unit：Nosology，Epidemiology，Diagnosis，and Prevention [J]. Anesthesiology，2016，124（1）：207-234.

[3]  Kramer CL. Intensive Care Unit-Acquired Weakness [J]. Neurol Clin，2017，35（4）：723-736.

[4]  梁冰，張莉，张可，等.早期活动在ICU机械通气患者获得性衰弱干预应用效果的Meta分析[J].中华现代护理杂志，2019，25（24）：3091-3096.

[5]  张莉，高晶，侯芳，等.早期中西医结合集束化策略预防ICU获得性衰弱的干预研究[J].新疆医科大学学报，2019， 42（5）：681-684.

[6]  潘春芳，窦英茹，朱庆捷，等.多学科协作早期运动预防ICU机械通气患者获得性衰弱的临床观察[J].天津护理，2019，27（4）：417-419.

[7]  高小芬，于卫华.采用Barthel指数评定表对医养结合老年患者护理级别再分度研究[J].护理学杂志，2014，29（4）：1-4.

[8]  Morris PE，Goad A，Thompson C，et al. early critical care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure [J]. Crit Care Med，2008，36（8）：2238-2243.

[9]  張爱梅，丁爱萍，陆烨华.早期活动预防慢性阻塞性肺疾病机械通气患者ICU获得性衰弱的效果[J].解放军护理杂志，2017，34（15）：44-46.

[10]  Wieske L，Dettling-Ihnenfeldt DS，Verhamme C，et al. Impact of ICU-acquired weakness on post-ICU physical functioning：a follow-up study [J]. Crit Care，2015，19（1）：196.

[11]  陈思，顾君君，冯玉兰，等.早期活动干预法预防ICU获得性衰弱的应用效果[J].解放军护理杂志，2018，35（17）：50-53.

[12]  Sidiras G，Patsaki I，Karatzanos E，et al. Long term follow-up of quality of life and functional ability in patients with ICU acquired Weakness-A post hoc analysis [J]. J Crit Care，2019，53：223-230.

[13]  Wolfe KS，Patel BK，MacKenzie EL，et al. Impact of Vasoactive Medications on ICU-Acquired Weakness in Mechanically Ventilated Patients [J]. Chest，2018，154（4）：781-787.

[14]  Beach L，Jenkins D，Granger C，et al. An Exploration of Physiotherapy Service Provision to Patients′ with Intensive Care Unit （ICU） Acquired Weakness：An Observational Study [J]. Aust Crit Care，2019，32（1）：S6.

[15]  Diaz Ballve LP，Dargains N，Urrutia Inchaustegui JG，et al. Weakness acquired in the intensive care unit. Incidence，risk factors and their association with in spiratory weakness Observational cohort study [J]. Rev Bras Ter Intensiva，2017，29（4）：466-475.

[16]  李亚玲，杨宝义，汪蓉.早期康复治疗对预防危重症患者ICU获得性衰弱的影响[J].中华现代护理杂志，2018， 24（1）：56-59.

[17]  Wieske L，Dettling-Ihnenfeldt DS，Verhamme C，et al. Impact of ICU-acquired weakness on post-ICU physical functioning：a follow-up study [J]. Crit Care，2015，19（1）：196.

[18]  Yosef-Brauner O，Adi N，Ben Shahar T，et al. Effect of physical therapy on muscle strength，respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit-acquired weakness [J]. Clin Respir J，2015，9（1）：1-6.

[19]  柯卉，黄海燕.四级早期活动与康复锻炼疗法预防患者ICU获得性衰弱的效果观察[J].护理研究，2016，30（18）：2202-2205.

[20]  Jung B，Moury PH，Mahul M，et al. Diaphragmatic dysfunction in patients with ICU-acquired weakness and its impact on extubation failure [J]. Intensive Care Med，2016， 42（5）：853-861.

（收稿日期：2020-01-20）