老年侵袭性纤维瘤的临床特征与外科治疗

周思成, 裴炜, 郑朝旭, 梁建伟, 刘骞, 周志祥, 王锡山

侵袭性纤维瘤病(aggressive fibromatosis, AF)是一种罕见、局部侵袭性强、局部复发率高的软组织肿瘤,几乎可以发生在身体的任何部位[1]。AF的发病率约为(5～6)/100万,约占所有软组织肿瘤的3%及全部恶性肿瘤的0.03%,近年来其发病率呈上升趋势[2]。相关研究表明不同年龄段的AF患者临床病理特征存在明显差异,且具有完全不同的手术治疗效果及预后[3-5]。然而,目前针对老年AF患者的临床病理特点及预后情况鲜有报道。因此,本研究收集并分析在我院行外科治疗的22例60岁以上老年AF患者的临床资料,总结其临床特点、手术疗效及生存预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2019年1月在中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院行手术切除治疗的AF患者的临床病理资料。入组标准:①年龄≥60岁;②病理诊断为侵袭性纤维瘤;③手术切除为首次治疗方案。排除标准:①既往合并其他恶性肿瘤病史;②全身情况差,无法耐受手术而单纯行放化疗者;③临床病理资料不全或失访患者。按上述标准共纳入22例患者,其中男10例,女12例;年龄60～80(64.9±5.2)岁。根据肿瘤位置,本组22例AF患者分为腹内型6例,肿瘤均位于小肠系膜;腹壁型1例;腹外型15例,其中肿瘤位于胸壁4例,肩背臀部5例,头颈部6例。所有患者均签署知情同意书,本研究的设计与开展经本院伦理委员会审批通过(NCC 2017-YZ-026)。

1.2 治疗方法 由于腹壁型、腹内型及腹外型肿瘤位置不同,因此手术方式不完全相同。但总的手术方法与原则为:定位肿瘤位置,标记测量肿瘤大小及边界,以组织剪、电刀或超声刀钝锐性分离相结合分离肿瘤与周围正常组织,结扎肿瘤周围滋养血管,保证肿瘤周围外侧切缘至少3 cm以上的安全距离。完整切除肿瘤后,体表较大缺损根据术者经验适当的选择生物补片或带蒂皮瓣移植。根据患者手术切缘、肿瘤大小等具体情况和放射科医生的经验进行术后补充治疗。辅助放疗中位总剂量为55 Gy。以甲氨蝶呤和长春碱作为常用化疗方案。

1.3 观察指标 根据术后有无复发,将22例患者分为复发组(n=4)与未复发组(n=18)。统计两组患者的性别、年龄、临床症状、体重指数(BMI)、既往手术史、肿瘤位置、肿瘤大小、手术切缘、手术时间、术中出血量、术后并发症、术后辅助补充治疗等数据。由两位病理学专家评估手术切缘和肿瘤大小,如果在距墨迹边缘<0.5 cm的病理标本中发现肿瘤细胞,则镜下切缘状态被定义为阳性。

1.4 术后随访 所有患者均通过门诊或电话获得随访,随访截至2019年12月31日。通过计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)评估患者术后全身脏器情况及有无局部复发。

1.5 统计学方法 数据应用SPSS 24.0进行分析。计数资料以例(%)表示,比较采用Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 22例AF患者均顺利完成手术。手术标本均达到肉眼完全切除要求(R0/R1)。全组患者平均手术时间为(118.6±73.9)min,平均术中出血量为(46.8±46.7)ml。有4例患者术后出现并发症,分别为脂肪液化2例,腹腔感染1例,下唇麻木1例。22例AF患者的临床特征与病理资料详见表1。

表1 22例老年侵袭性纤维瘤患者的临床特征及预后

2.2 肿瘤特征与手术切缘特征 肿瘤质地均较硬、固定,边界欠清,局部剖面呈白色,多无明显坏死,见图1。6例(27.3%)患者术中可见肿瘤侵及血管或神经,其中4例位于头颈部,1例位于胸壁,1例位于肠系膜。平均肿瘤直径为(5.5±3.5)cm。切缘阳性者4例(18.2%),分别位于头颈部2例、臀部1例、胸壁1例,其中3例患者术后行化疗、放疗等补充治疗。

1A:肿瘤质地较硬、固定、边界欠清;1B:肿瘤剖面呈白色,内无坏死图1 典型病例1(男,61岁,腹内型侵袭性纤维瘤位于肠系膜内)肿瘤的肉眼表现

2.3 远期预后 22例患者随访14～139个月,中位随访时间37个月,4例患者在我院手术后复发,其中阳性切缘2例,中位复发时间25个月,均为局部复发。1例死于肿瘤复发。既往在外院手术治疗后复发者(复治)4例,分别于术后5个月、术后23个月、术后28个月及术后11年复发。复治患者在我院行手术治疗后,3例患者于术后3个月、术后8个月、术后10个月再次复发,其中位于头颈部1例、臀部1例、胸壁1例。1例患者在初次手术治疗后14年死于肿瘤复发。在我院初治者18例,仅1例头颈部AF患者在术后24个月复发。

2.4 复发组与未复发组AF患者的临床病理特征比较 复发组患者的复治比例明显高于未复发组,差异有统计学意义。两组的其他病理特征差异无统计学意义,见表2。

表2 复发组与未复发组AF患者的临床病理特征比较 [例(%)]

3 讨论

AF临床较为罕见,多好发于15～60岁的中青年,女性多于男性[6]。根据肿瘤部位可将AF分为腹外型、腹壁型与腹内型,其中腹外型较为常见,占50%～60%[7]。腹外型AF常见于肩部、胸背部与头颈,局部复发率可高达50%,预后较差[1,4-5]。腹内型AF多继发于既往手术区域或家族性腺瘤性息肉病患者,好发于肠系膜、腹膜后、网膜等,多隐匿起病,早期无明显症状,当肿瘤压迫周围邻近结构(肠、输尿管、肠系膜动静脉)时,会出现肠梗阻、肾积水、肠缺血、继发性高血压等相应症状。本文针对60岁以上老年AF患者的临床病理特征及预后进行探讨,结果表明,老年AF患者腹外型较为多见,约占68.2%。腹内型AF起病隐匿,确诊时往往肿瘤直径较大。此外,本研究中4例老年AF患者在我院行手术切除后出现局部复发,均为腹外型,提示老年腹外型AF生物学行为差,预后不良。

目前,手术根治性切除仍作为治疗AF的一线治疗手段,而足够的切除范围从而确保切缘阴性(R0)对于控制局部复发起着至关重要的作用。Mullen等[8]对177例AF患者手术疗效行多因素分析显示,阳性切缘是AF患者局部复发的独立危险因素,选择性进行辅助放疗可以有效控制切缘阳性患者的局部复发。与之相似的是,Shin等[9]纳入119例AF患者的回顾性研究也表明阳性切缘是局部复发的独立危险因素。本组患者中,切缘阳性者4例,其中术后复发2例,局部复发率为50%,2例未复发者均行辅助化疗或放疗;切缘阴性者18例中术后复发2例,局部复发率为11.1%。因此,R0切除是控制老年AF患者手术切除后局部复发的重要保障,切缘阳性患者可考虑行辅助治疗以降低复发可能。

本研究中4例复发的老年患者均为腹外型AF,其中2例位于头颈部,1例位于胸壁,1例位于臀部。胸壁、头颈部重要器官毗邻交错,手术切除难度大,为尽可能保留患者器官组织功能从而很难达到根治性切除要求,导致手术切缘阳性率较高,术后易复发[10-12]。而腹壁AF常位于肌腱、筋膜等浅表位置,重要血管、神经较少,且合成材料补片在修复大面积腹壁缺损的广泛应用为腹壁AF的根治切除提供了可靠保障[13-14],因此针对腹外型AF,若保留器官结构的同时无法保障足够的手术切缘,术后需补充放疗以降低局部复发率[8]。此外,本研究4例复发患者中,3例为外院手术治疗后复发来我院复治者,均为二次手术后一年内复发,提示首次手术治疗对老年AF患者至关重要,若首次手术后再复发,则可能面临二次手术后复发间隔时间短、复发次数多等问题。

综上所述,老年AF患者的预后与肿瘤部位、手术切缘密切相关。初次手术即达到R0切除者可获得令人满意的远期疗效,对于无法达到R0切除的患者,应考虑术后辅助治疗以控制局部复发。