示踪剂乳晕注射鉴别乳腺癌前哨淋巴结的临床研究

宋波高波，张斌明杨克虎

1.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州730050；2.兰州大学，甘肃 兰州730000

前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是目前早期乳腺癌患者腋窝淋巴结状态的标准程序［1-6］。有研究者认为，示踪剂乳晕和/或瘤周的皮内、皮下以及腺体组织内注射均可以实现术中对乳腺癌患者前哨淋巴结（sentinel lymph nodes，SLN）的示踪［6，7］，但在以99mTc-亚锡植酸钠（99mTc-labeled sodium phytate and stannous chloride，99mTc-PHY）和美兰（methylene blue，MB）作为示踪剂时发现，其不同示踪剂注射部位以及解剖层次的选择会影响SLN的定位和鉴别［8］。本研究探讨乳腺癌SLNB时选择乳晕区皮内组织作为示踪剂注射部位的可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2016年8月至2017年8月我院确诊的腋窝淋巴结临床阴性（包括查体及影像学检查）的早期乳腺癌患者75例，年龄35～71岁。采用筛检的方法检验SLNB时示踪剂乳晕区皮内组织单点注射方案的可行性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：女性早期（TNM分期：cTis-2N0M0）［9］，拒绝保留腋窝的已确诊乳腺癌患者。排除标准：年龄＞80岁，合并有严重内科疾病，皮肤过敏体质，既往接受新辅助放化疗及内分泌治疗以及妊娠期和哺乳期患者；肿瘤原发灶呈多中心性分布的患者。

1.4 示踪技术99mTc-PHY（北京原子高科技股份有限公司）0.2mL（比强度1mCi/mL）［8，16，17］术前12小时患侧乳晕区皮内组织单点注射（注射点为乳头-肿瘤中心连线与乳晕边缘相交处）。术前1小时完成淋巴显像，并用标记笔作SLN皮肤体表投影标记。1%MB溶液（江苏济川制药有限公司）2mL术前3分钟乳晕区皮内组织单点注射（注射点同前）。

1.5 试验步骤 完成术前检查及准备后所有患者接受SLNB手术。于术前12小时、术前3分钟分别完成核素及染料示踪剂注射。手术开始前使用γ探测仪（EUROPROBE型）探测腋窝热点并记录探测仪读数，以此作为腋窝背景读数。术中，凡γ探测仪读数大于背景读数10%以上或MB染色的淋巴结均被视作SLN予以切除［18］，依其术中冰冻病理结果判断腋窝淋巴结是否存在肿瘤转移。SLNB后所有患者均依其术前意愿完成乳腺肿瘤原发灶处理（包括：乳腺切除、保乳或乳腺切除后乳房重建）以及腋窝淋巴结清扫（Axillary lymph node dissection，ALND），淋巴清扫范围包括1～3级淋巴结。以ALND后石蜡病理结果作为腋窝淋巴结状态判断的金标准。

1.6结局指标 主要结局指标：示踪成功率、术中SLN检出数量以及SLNB诊断准确性；次要结局指标：MB、99mTc-PHY单独示踪与两者联合示踪在主要结局指标方面的差异。

1.7 统计学方法 以敏感度（sensitivity，SEN）、特异度（specificity，SPE）、阳性似然比（positive likelihood ratio，LR+）、阴性似然比（negative likelihood ratio，LR-）、准确度（accuracy，Ac）、阳性预测值（positive predictive value，PV+）、阴性预测值（Negative predictive value，PV-）以及曲线下面积（area under curve，AUC）作为SLNB诊断准确性的判断指标。以t检验分别比较MB、99mTc-PHY单独示踪与两者联合示踪术中SLN检出数量的差异，对其示踪成功率差异的比较则采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者肿瘤基本信息75位患者原发肿瘤最大径（2.29±0.99）cm，其肿瘤相关特征见表1。

2.2 术中SLN示踪成功率及SLNB诊断准确性比较75位患者术中MB+99mTc-PHY成功示踪SLN者74例，检出SLN 175枚，其与MB、99mTc-PHY单独示踪在示踪成功率及SLN检出数量方面的比较见表2。入组75位患者SLNB失败1例（MB与99mTc-PHY均示踪失败），余74位患者均成功完成SLNB（其中99mTc-PHY示踪失败2例，MB示踪失败7例），示踪失败病例可能相关因素特征见表3。在MB+99mTc-PHY联合示踪成功的74位患者中，经金标准确定的真阳性病例20例，假阳性病例2例，真阴性病例50例，假阴性病例2例（所有假阳性和假阴性病例相关因素特征见表4），诊断准确性指标：SEN=90.9%，SPE=96.2%，LR+=23.9，LR-=0.095，Ac=94.6%，PV+=90.9%，PV-=96.2%。MB+99mTc-PHY、99mTc-PHY、MB三者SLNB综合诊断效能指标AUC分别为：0.932，95%CI（0.816，1.000）；0.908，95%CI（0.812，1.000）；0.884，95%CI（0.779，0.989）（见图1）。

表1 患者原发肿瘤的相关特征

表2 术中SLN示踪及检出情况比较表

表3 示踪失败病例相关因素特征表（例）

表4 假阳性、假阴性病例相关因素特征表（例）

图1 受试者工作特征曲线图

3 讨论

在乳腺癌SLNB时，目前各癌症中心多选择于乳晕区以及肿瘤周围多点注射示踪剂以实现术中SLN的定位和鉴别。这一方案在提高了示踪成功率以及诊断准确性的同时也增加了患者的电离辐射暴露风险以及注射后组织坏死风险。在本研究中，示踪剂（MB+99mTc-PHY）仅于患侧乳晕区皮内组织单点注射，入组75位患者中成功实现SLN示踪者74位，诊断准确性指标：SEN 90.9%，SPE 96.2%，Ac 94.6%，AUC 0.932 95%CI（0.816，1.000），表明该示踪剂注射方案在鉴别SLN以及判断腋窝淋巴结状态时的准确性。与此同时，入组了7位曾接受乳腺原发肿瘤切除活检手术的患者，其中仅有1位出现MB和99mTc-PHY均示踪失败的情况（综合比较其与其余6位示踪成功患者的术中手术残腔所见，考虑是由于肿瘤切除活检手术范围过大而破坏了乳腺浅深层淋巴引流交通支向腋窝淋巴结的回流途径所致），其余6位示踪成功的患者经ALND后均证实未出现SLNB结果假阴性和假阳性的情况。因此，说明示踪剂乳晕区皮内组织单点注射的方法在肿瘤切除活检术后患者SLNB时同样具有较高的适用性。在检验SLNB诊断准确性的同时，也对MB+99mTc-PHY联合示踪和99mTc-PHY、MB单独示踪进行了比较，结果显示：无论在示踪成功率、术中SLN检出数量还是SLNB综合诊断效能方面，MB+99mTc-PHY联合示踪均优于单独MB示踪。

最后，关于有研究者提出示踪剂肿瘤周围腺体组织注射相比乳晕区注射能够示踪肿瘤淋巴引流区域内更多额外的淋巴结尤其是内乳淋巴结的问题［19，20］，尽管所有患者均未能于内乳淋巴结解剖区域发现并定位SLN，但需要注意的是，现有循证医学证据认为，对早期乳腺癌患者行内乳淋巴结干预并不能改善患者的预后，反而可能会造成进一步的额外治疗损伤［21-23］。

综上，本研究认为针对早期乳腺癌患者可以选择乳晕区皮内组织单点注射的方法实现SLN的示踪以及活检，但关于其是否可以取代目前最多采用的示踪剂多部位联合注射方案这一问题，尚需后续设计相关的随机对照试验予以证明。