乡村振兴视角下基本医疗服务均等化减贫效应

王 婷，陈江颖，陈雪金，张汝滢

(福建农林大学公共管理学院，福建 福州350002)

一、 引言

基本医疗服务均等化是一个社会焦点问题，也是政府重点解决的民生问题之一。 基本医疗服务均等化是指社会公众都能够有同等的机会享受基本的、在不同历史时期具有不同标准的医疗服务。 近年来，我国投入大量财政资金改善基层医疗条件，基本医疗服务均等化水平显著提升，但我国部分农村贫困人口由于社会地位的脆弱性等因素，其享受基本医疗服务的可及性较低，易造成“贫困—健康恶化—更加贫困”的恶行循环，由此加大城乡之间健康、财富的差距，不利于我国社会运行中公平与效率的统一和经济的健康发展。为切实解决好这一问题，2018 年9 月，中共中央与国务院印发了《国家乡村振兴战略规划(2018～2022 年)》，为推进乡村基本医疗服务均等化提供机遇。 为了缩小城乡公共服务供给质量差距、保障人民生活品质，乡村振兴战略对农村医疗卫生的改革措施进行更为详细、系统的规划。 在增加医疗卫生费用支出的同时，提高我国公民的人均寿命指标和文明卫生素质，保障了社会主义劳动力再生产，有助于农村人力资本的积累，为农民打通脱贫致富之路创造了一个良好的社会环境。

在不同的历史时期，我国根据当时国情采取不同的措施对贫困区域、贫困人口和贫困产业进行帮扶。 自改革开放以来，已有的扶贫措施逐渐难以适应我国精准脱贫的需要，我国乡村人口的减贫效应随着效益边际递减规律逐年下降。在乡村振兴战略被大力推进的阶段，我国的减贫扶贫观念可以进行适时转变。 论文从乡村振兴战略出发，从国家统计局采集了2010 至2018 年的数据，使用实证研究分析了基本医疗卫生服务均等化对乡村的减贫效应，为目前减贫扶贫政策措施转变方向提供参考或借鉴。

二、 文献评述与研究假设

(一)文献回顾

十九大乡村振兴战略提出将推进基本医疗卫生服务均等化列为农村公共服务供给的重点项目之一，有助于城乡服务一体化建设的推进。 基本医疗服务在贫困乡村的减贫效应逐渐引起了学者的关注和研究，研究内容主要包括以下三个方面：第一，关于医疗服务及均等化对减贫的影响关系问题。 张姗姗等认为，乡村医疗卫生水平的提高能大大提升乡村劳动生产率，有利于人力资本的积累，对减贫扶贫作用重大；张琦等则结合我国1978 年至2016 年以来的减贫实践探索和理论，认为我国近十年及未来的扶贫计划将会更加重视基本医疗卫生服务在贫困乡村的发展，肯定了医疗卫生服务在多维减贫过程中的重要作用。 第二，借助模型或测量分析医疗服务及均等化对减贫效应的影响。 张全红等采用多维贫困测度方法，将医疗服务的可获得性作为贫困维度指标之一，对我国的多维贫困状况进行分析计算，结果表明新型农村合作医疗等惠民制度在贫困地区的减贫效果显著，缩小了城乡多维贫困差距。 邹文杰采用空间计量模型并划定了四个门槛变量指标，对我国医疗服务均等化指数和贫困率的关系进行调查，调查结果显示医疗服务均等化对我国减贫效应显著，并存在空间外溢性和门槛特征。 仇雨临等对贵州苗族自治州4 个村寨展开入户调查，并对建立的就医选择和医疗支出模型进行Logistic 回归分析，分析结果显示医疗服务减贫具有民族差异性，“三重医疗保障”能为农村贫困人口提供绝大部分的医疗补偿，反贫困效应显著。 第三，在乡村振兴战略提出后，有些学者便以此为视角，探究医疗服务及均等化对减贫效应的影响。 郝晓薇等通过对医疗服务等公共服务指标的分析，以AF 度量方法分析计算了乡村多维贫困指数，研究发现医疗卫生对农村减贫效应显著。 陈秋红等搜集浙、皖、川三省的数据，调查了农民对农村医疗卫生等各项基本公共服务的需求情况和满意度评价，调查结果表明医疗卫生是农民重视且满意度较高的一项基本公共服务，证明农村医疗卫生服务水平和可得性方面已得到明显改善。 熊兴等从实证和理论的角度对公共产品减贫效应进行分析，发现减贫效应本身所具有的区域异质性致使医疗卫生的减贫效应在中西部地区高于东部地区。 陈文鹤等通过建立MTS 和ISM-SEM 模型来分析贫困的深层次原因，指出医疗支出作为农村家庭贫困传导路径的重要一环，医疗服务的不可及是导致贫困的重要原因。

综上所述，学界对医疗服务及均等化与减贫之间关系的研究结论比较丰富，普遍认为医疗服务均等化会对乡村减贫产生重要影响，医疗服务的减贫效应显著。 但现有文献主要集中于乡村贫困的传导路径、医疗扶贫的作用机理及其效果特征，对医疗扶贫内部影响因素的分析角度不一致。 因此，论文选取基本医疗服务的五个指标，采用实证分析方法，对医疗卫生服务均等化对乡村的减贫效应进行研究，考察乡村振兴战略对缩小城乡医疗卫生服务差距的作用和影响，以期对改进农村医疗卫生基本服务提供建议和参考。

(二)理论假设

根据现有文献和数据统计发现，虽全国医疗水平总体呈上升区势，使贫困率逐年下降，但不同地区基本医疗水平不同，其贫困发生率也不同。 随着我国改革举措的不断落实和乡村振兴战略的持续发展，为进一步释放农村经济发展潜力，保障农村居民的安全健康状况，防止其因病致贫、因病返贫的现象恶化，政府坚持合理配置医疗资源，把更充足的财力、物力投入基层，把更优质的人才、技术引入基层，切实增强基层的服务能力，以缓解老百姓看病贵、看病难的问题。首先要加大基层医疗机构的投入，作为提供基本医疗卫生服务的主体，我国基层医疗卫生机构大致包括社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生站，主要为本机构所涉区域内的农村居民提供基本公共卫生和医疗服务。 随着这些机构数量增加、分布广泛、服务质量提高，农村居民能够及时有效地就近就医，健康状况得以改善和保障。 而在医疗卫生机构的构成中，乡村医生和卫生员所占比重大，很大程度上直接影响着一个医疗机构对农村居民的救治水平和照料程度。国务院办公厅于2015 年印发的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》中指出，乡村医生是服务于广大农村的具有中国特色的卫生工作者，为保障农村居民身体健康、发展我国农村医疗卫生事业做出了巨大贡献。 近年，农村经济的发展和医疗改革工作不断推进，对乡村医生和卫生员也提出了更高的要求，即需要通过丰富的医学知识、良好的医学道德、专业的医学实践等为农村居民提供更加安全有效、方便清晰的医疗卫生服务，最直接有效地缓解疾病给患者带来的精神和经济双重负担。 另外，与优质的医务人员相对应，基本医疗资源的质量和数量也对医疗卫生机构的救治能力影响甚大，尤其表现为容纳接收患者的能力，这直接决定了农民能否且是否愿意在该医疗卫生机构就医。 但我国存在较严重的医疗资源城乡差异，据统计显示，农村人口占我国总人口的70%，却只享有20%的医疗卫生资源。 与集中了全国近一半以上的大中型医疗机构和医疗卫生技术人员的城市相比，农村的医疗卫生服务能力仍十分薄弱。 因此，通过加大对农村医疗设施的经费支持，提高更多农村居民的医疗资源可获得性，使其享受到标准化和规范化的医疗服务，能够有效缓解城乡医疗资源分配不均的情况，并提高医疗资源利用效率，从而进一步降低农户因病致贫的概率。 以乡镇卫生院所配有的床位数作为基本医疗卫生机构设备的衡量标准，结合以上多方面的分析，提出三个理论假设：

假设1：人均基层医疗卫生机构数量越多，该地的贫困发生率就越低。

假设2：在职乡村医生和卫生员的数量越多，该地的贫困发生率就越低。

假设3：乡镇卫生院床位数越充足，该地的贫困发生率就越低。

中共中央、国务院于2009 年4 月发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中推行“一村一室”政策，即要求每一个村至少需要有一个卫生室。 设置村卫生室涉及方面广、意义深远，与农民群众的利益息息相关。 其占行政村数的百分比说明了基层贯彻落实农村公共卫生和基本医疗卫生服务政策的效率，也为后续卫生室的选址、医疗人员安排、药械管理等方面安排奠定基础，使优质的医疗资源在空间、存量的分布上更加均等化和公平化，解决各村患者的迫切需要。 因此，提出第四个假设：

假设4：设卫生室的村数占行政村数的百分比越高，该地的贫困发生率就越低。

另外，基层医疗卫生机构的设置和完善仍需要农民生病就医的主动性意识和及时性行动参与其中。 良好的健康状况是重要的人力资本，是个体提供优质劳动力参与社会生产活动的基础和条件。 当农村家庭成员患病却不及时有效就诊，不仅会降低自身当前的劳动水平，更阻碍家庭其他成员的劳动力支配，进而影响这个家庭的收支运转情况。 因此，乡镇卫生院诊疗人次的增多不仅体现了农民对自身健康水平的重视程度，更是其对国家提供的医疗卫生服务的日渐信任和依赖，从而更充分地提高其所在家庭应对疾病风险的能力。 对此，提出第五个假设：

假设5：乡镇卫生院就近诊疗人次增长越多，该地的贫困发生率就越低。

三、 实证研究

(一)数据来源说明

研究数据均来源于国家统计局官方网站，为确保所选数据的完整性和可靠性，剔除变量缺失数据的观测值，选择了2010 年至2018 年共9 年的连续数据为研究对象，并分别以基层医疗卫生机构(X1)、乡村医生和卫生员(X2)、每一千农村人口乡镇卫生院床位数(X3)、设卫生室的村数占行政村数百分比(X4)、乡镇卫生院诊疗人次(X5)为变量，来研究基本医疗对贫困发生率(Y)的影响。 取得如表1 所示的45 个有效数据。

表1 2010～2018 全国基本医疗指标变化情况

所选的五个变量涵盖了农村基本医疗水平的重要指标和参与医疗的频次，用这个数据来衡量中国农村基本医疗多维状况代表性较强。 纵向上来看，近年来中国扶贫工作效果显著，乡村地区的贫困发生率从整体上较大幅度持续降低。横向上看，随着每年各因素的统筹变化和协调配合，该年的贫困发生率都得到改善。 从整体上衡量我国基本医疗服务均等化程度，发现乡村医疗的服务机构、床位数及技术人员的数量存在总量大、人均分配少的问题，乡村医疗服务的可得性还有待进一步提高。

具体分析各个变量可发现，基层医疗卫生机构在基数大的情况下虽于2012 年有所减少，但之后呈现稳步增长状态。乡村医生和卫生员总体呈减少趋势，这得益于我国财政对农村基本医疗的大力支持和农村医疗卫生技术设备的进步，使得人力资本得到节约。 另外，由于2009 年《关于深化医药卫生体制改革的意见》中推行的“一村一室”的政策，加上行政村的重新规划、我国的人口流动趋势和乡村城镇化的关系，使得每一千农村人口乡镇卫生院床位总体数量和设卫生室的村数占行政村的数量百分比略有增加，乡村居民到相关医疗机构享受服务的可及性逐渐提高。 乡镇卫生院诊疗人次逐年持续增长，也体现了农村居民医疗意识的提高和对我国自2002 年推行的新型农村合作医疗制度的信任。

(二)多元回归分析

1. 模型构建

为了排除影响农村贫困发生率的干扰因素，探寻以上五个指标能否解释贫困发生率的变化及其影响程度，借鉴以往的研究，在数据条件允许的情况下，通过建构回归模型对以上指标进行多元线性回归，探究多个变量间相互依赖的定量关系。 选取我国贫困发生率(Y)作为被解释变量，理论假设中的五个基本医疗指标(X1、X2、X3、X4、X5)为解释变量。 运用SPSS 软件对所选取的样本进行回归分析，获得如表2 所示的回归结果，建立被解释变量与五个解释变量间的多元回归模型描述为：

表2 线性回归结果分析

2. 拟合优度检验

R2＝0.999，说明回归方程对样本观测值的拟合效果非常好，意味着X1、X2、X3、X4、X5可以解释Y99.9%的变化原因。表示的实际意义为在国内贫困发生率的总变差中，有99.9%可以由基层医疗卫生机构的数量、乡村卫生技术从业人员、每一千农村人口所能够享有的乡镇卫生院床位数量、设立卫生室的行政村数比例、乡镇卫生院诊疗人次五个变量建立的多元回归方程所解释。

3.F检验

F＝1092.871，P＝0.000<0.05，说明此研究所构建的回归模型所选取的5 个变量中，至少有一个解释变量会对被解释变量产生影响，模型通过F检验，具有建构意义。

4. 统计分析

(1)基层医疗卫生机构配置方面

X1的标准化系数为-0.0001962，通过t检验，X1的概率P值为0.001(<0.05)，依照给定的显著性水平0.05 的情形下，呈显著的正相关关系。 这说明随着基层医疗卫生机构的不断增加和完善，越来越多的农村居民意识到走进基层医疗卫生机构的重要性和必要性，也提高了其就医的及时性，使疾病得到有效控制，防止其发展到致贫的地步。 假设1 通过检验。

(2)乡村医生和卫生员配置方面

X2的标准化系数为-0.00002597，通过t检验，X2的概率P值为0.003(<0.05)，符合给定的显著性水平要求，呈显著的正相关关系。 乡村医生和卫生员的医学知识和素养水平直接决定了该基层医疗卫生机构的形象和群众对其的信任程度。 增加一定数量的优质乡村医生和卫生员，直接作用于更高效的疾病康复率，为农村劳动力提高切实保障。 假设2通过检验。

(3)乡村人口乡镇卫生院床位数配置方面

X3的标准化系数为4.151，但概率P值为0.092(>0.05)，呈负相关关系，回归模型不能解释足够多的变异来源，模型拟合效果也不好。 未通过显著性检验的变量不具有参考意义，所以这一指标不适于引入方程。 近年，尤其是新型合作医疗制度实行以来，医疗卫生事业的迅速发展，形成了自上而下的医疗救治体系。 基层医疗卫生机构设置的主要目的就是解决百姓日常的普通疾病，加上受地理、交通、设备等因素限制，对重大的疾病的救治水平不高。 因此，村民们在面对重大疾病时通常会选择县市级医疗机构就诊。 而增加每一千农村人口乡镇卫生院床位数不但未提高其他配套设施的水平，而且增加场地和费用的负担，严重的还会耽误对病人的救治，间接造成贫困。 假设3 不成立。

(4)乡村卫生室配置方面

X4的标准化系数为-0.838，通过t检验，X4的概率P值为0.037(<0.05)，依照给定的显著性水平0.05 的情形下，呈显著的正相关关系。 目前，我国较好地贯彻了“一村一室”的制度要求，随着设卫生室的村数占行政村的百分比的增加，使每村每户尤其是偏远地区村庄的居民有病即可医。 假设4通过检验。

(5)乡镇卫生院就近诊疗人次方面

X5的标准化系数为-4.952，通过t检验，X5的概率P值为0.000(<0.05)，符合显著性水平的要求，呈显著的正相关关系。 乡镇卫生院就近诊疗人次的增加，既是基层医疗卫生机构技术水平和容量提高的反映，更是农村居民积极主动、方便迅速就医的良好走势。 使村民们的健康水平得到进一步保障，对于贫困的减少也起到很大作用。 假设5 通过检验。

(三)研究结论

基本医疗卫生服务作为在基本公共服务中发挥“扶志”“扶智”效能的代表性基础要素，对降低农村贫困发生率具有较强的耦合性关系。 各级政府在实施推进乡村振兴战略过程中将基本医疗服务均等化置于解决“三农”问题的枢纽位置。 在大力度的财政支持下，我国基本医疗服务均等化水平显著提高，但仍存在医疗服务资源分配不平衡，乡村医疗资源人均可得性低的问题。

论文以乡村振兴视角出发，结合基本医疗服务的五个指标进行描述性统计与实证研究，考察基本医疗服务均等化在新时代环境特征下的减贫效应，验证乡村振兴战略在基层的实施成果。 通过统计分析，可以得出基本医疗服务均等化对减少贫困发生率有显著的影响，具体表现为：①基层医疗卫生机构的数量、行政村中设卫生室村数的比例提高，意味着基本医疗服务结构均等化、空间均等化程度进一步提高，乡村居民到相关医疗机构享受医疗服务的可及性与可得性提高，在较大程度上解决了农村看病难、看病贵问题，有效控制乡民因病返贫、因病致贫的局面，降低我国的贫困发生率。②优质乡村医生与卫生员数量的增加，有利于加强基层医疗服务的人才队伍建设与能力建设，提高基本医疗的服务质量与技术水平，提高疾病康复率，提高乡村居民的健康水平，降低农村家庭健康脆弱性，为农村劳动力提供切实保障，降低贫困发生的风险。 ③乡镇卫生院诊疗人次的增加，意味着乡村居民的健康意识增强，也从侧面说明基本医疗服务的质量及专业医疗水平影响着农民的选择偏好性和主动性，对降低贫困发生率起间接的作用。 ④通过对每一千农村人口乡镇卫生院床位数的统计检验，发现医疗保障体系的非均等化问题仍然存在，与城镇医疗水平相比，农村整体基本医疗水平较薄弱。 超过限度地增加乡镇卫生院的床位数，可能造成资源的浪费，间接增加贫困发生的风险。

四、 政策建议

(一)完善新时代变化下的基本医疗卫生服务均等化建设

对扶贫工作而言，面对新的贫困现状，政府部门必须改变贫困观念，转变扶贫方式，促进农村医疗体制创新，进而为乡村振兴战略提供农村劳动力发展资本。 首先，依据农村基本公共服务均等化对减轻深度贫困地区机会不均等现象的特性，优化基本医疗机构在行政区间的基本占比，力求将贫困和深度贫困区域的村级卫生室纳入基本药物制度普及实施范围，使农民都能得到基本医疗公共服务以及高质量、低价格药品的稳定供应，为扶贫发展提供基础健康保障。 其次，发挥政府提供基本公共服务主导的作用，保障农村基层公共卫生服务所需经费，增强其提供公共服务的能力，减轻农民就医治疗负担，降低被迫“因病致贫”或“因病返贫”的风险，夯实农民发挥乡村振兴主体作用的基础。

(二)完善和发展农村基本医疗卫生服务机构的服务能力

1. 创新农村基本医疗卫生机构的运营管理方式

农村基本医疗卫生机构作为考察基本医疗卫生服务均等化重要指标的同时，也具有评价基本医疗卫生服务的公平性、可及性及达成率的考核能力。 因此，创新农村基本医疗卫生机构的运营管理方式是提高机构服务能力的重要举措。首先，助推人才引进及激励机制建设进程，注重增强农村医疗机构队伍专业素质水平。 加大农村医疗人才引进力度的同时，对已有农村医务人员进行培训，以激励机制调动农村医疗队伍的进修积极性，保障医疗队伍人员充足。 其次，夯实基本医疗机构审考机制。 基层医疗机构与基层政府、农民、医疗服务人员、药品供应机构等多个主体息息相关，不得以医疗机构数量掩盖医学救援质量。 完善对基础医疗机构的监督机制能促进就医流程公开化、透明化发展，以此提高基层医疗机构的诊断符合率及治愈率。

2. 统筹推进城乡医疗信息联通共享

《中共中央国务院关于抓好“三农”领域重点工作确保如期实现全面小康的意见》指出加强农村基层医疗卫生服务的意见。 而为了推进基本公共医疗服务均等化、相对公平化，应完善农村与城镇间的医疗救助信息联通共享体系建设。农村基本医疗服务机构受医疗人员和医疗设备等因素的限制，难以对所有就诊人员提供救助。 确定一整套的农民医疗信息采集与管理体制，完善信息共享的衔接体系建设，将农村医疗机构就诊的急、难病症患者及时转移至城镇医疗机构，以此保障农民的生命安全、减少农民救治成本、提高农民对农村医疗机构的信任度。

(三)加强农民对农村基本医疗服务机构的信任度

农村基本医疗机构等公共卫生服务部门针对农民文化教育程度较低的特点开展宣传医疗服务行动。 讲解农村新型合作医疗制度报销范围、缴费基数、报销方式等具体医疗惠民政策，提高农民群众健康风险意识和疾病防范意识。 普及有关农村医疗机构的规章制度，使农民成为惠民政策的参与者和监督者，提高农民的认识水平和参与感，从而提高对农村基本医疗服务机构的信任度。 让农民在良好的基本医疗保障下为乡村全面振兴发挥主体力量。