D-二聚体升高小儿支原体肺炎的临床特点及不同剂量低分子肝素钙辅助治疗的疗效研究

乔喜娟

洛阳新区人民医院儿科，河南 洛阳 471000

支原体肺炎是由支原体感染引起的一种非典型肺炎，好发于儿童群体。近年来，支原体肺炎的发病率呈逐年升高趋势，且重症和难治性病例增多［1］。有研究发现，支原体肺炎患儿往往伴有D-二聚体升高情况，其病情严重程度与D-二聚体升高水平有密切关联［2-3］。D-二聚体是一种纤维蛋白降解产物，其在血浆中水平上升意味着机体处于高凝状态及继发性纤维活性增强，易引起血栓类疾病，导致死亡。低分子肝素钙是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素，具有抗血栓、抗炎功效，且较普通肝素副用作少［4］。目前，低分子肝素钙除应用于心绞痛、静脉血栓、脑梗死等疾病外，也逐渐作为辅助药物被应用于肺炎、浓度血症等治疗中。本研究以D-二聚体升高的支原体肺炎患儿为研究对象，分析了其临床特点及采用不同剂量低分子肝素钙辅助治疗的疗效，旨在进一步明确D-二聚体升高支原体肺炎患儿的临床特点以及低分子肝素钙在小儿支原体肺炎中的应用效果，为临床判断病情及选择治疗方案提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月—2019年2月于洛阳新区人民医院诊治的D-二聚体升高的小儿支原体肺炎患儿72例为研究对象。纳入标准：（1）符合小儿支原体肺炎诊断标准［5］；（2）凝血功能检测显示，D-二聚体≥243μg/L；（3）胸部影像学诊断发现异常改变；（4）患儿监护人对本次研究知情，并签署知情同意书。排除标准：（1）出现呼吸衰竭，需要进行机械通气的患儿；（2）伴有心肝肾及免疫协同等疾病的患儿；（3）先天性支气管肺叶发育异常患儿；（4）低分子肝素钙过敏患儿。本研究已经获得医院伦理委员会批准。根据随机数表法将D-二聚体升高患儿分为大剂量肝素组（24例）、小剂量肝素组（26例）及未使用肝素组（22例）。大剂量肝素组，男13例，女11例，年龄为1～5岁，平均年龄（3.45±1.07）岁，入院前咳嗽发热病程1～11 d，平均病程（7.39±2.14）d。小剂量肝素组男12例，女14例，年龄为1～6岁，平均年龄（3.38±1.05）岁，入院前咳嗽、发热病程1～12 d，平均病程（7.48±2.21）d。未使用肝素组男12例，女10例，年龄为1～5岁，平均年龄（3.29±1.04）岁，入院前咳嗽、发热病程1～12 d，平均病程（7.41±2.18）d。另选择给予常规对症综合治疗的D-二聚体正常小儿支原体肺炎患儿22例为D-二聚体正常组。D-二聚体正常组中，男女各有13例、9例，年龄1～6岁，平均年龄（3.42±1.08）岁，入院前咳嗽、发热病程1～10 d，平均病程（7.44±2.23）d。4组患儿在性别、年龄、入院前咳嗽发热病程方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

未使用肝素组和D-二聚体正常组均采用常规对症综合治疗，包括给予雾化止咳化痰、氧疗、阿奇霉素静脉滴注抗感染、纠正水电解质紊乱，必要时给予激素进行抗炎治疗。大剂量肝素组在常规对症综合治疗基础上给予100 IU/kg低分子肝素钙（生产厂家：深圳赛保尔公司；规格：1 m l:5 000 AxaIU；生产批号：H201903733）进行辅助治疗，小剂量肝素组在常规对症综合治疗基础上给予50 IU/kg低分子肝素钙进行辅助治疗。低分子肝素钙用法为皮下注射，均连续用药5 d～7 d。

1.3 观察指标

（1）比较未使用肝素治疗的D-二聚体升高组患儿和D-二聚体正常组患儿入院时C反应蛋白、胸部影像学表现、红细胞沉降率。（2）比较未使用肝素治疗的D-二聚体升高组患儿和D-二聚体正常组治疗情况，包括咳嗽好转时间、退热时间、住院时间、住院费用。（3）比较不同剂量肝素组患儿的治疗效果，包括咳嗽好转时间、退热时间、肺部影像学好转时间及住院时间。（4）比较不同剂量肝素组患儿治疗前后凝血功能指标活化部分促凝血酶原激酶时间和血浆凝血酶原时间测定的水平变化。于治疗前后清晨采集患儿静脉血3 m l，离心5 min后分离血清，保存至冷藏室待检测，检测在24 h内完成。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 D-二聚体正常组与D-二聚体升高组入院指标比较

D-二聚体升高组患儿入院时C反应蛋白、红细胞沉降率均高于D-二聚体正常组患儿，且D-二聚体升高组患儿胸部影像学大片影明显多于D-二聚体正常组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 D-二聚体正常组与D-二聚体升高组入院指标比较（±s）

表1 D-二聚体正常组与D-二聚体升高组入院指标比较（±s）

组别D-二聚体正常组D-二聚体升高组t/χ2 P入院时C反应蛋白（mg/L）14.86±4.79 33.72±11.46 2.615 0.016入院时胸部影像学表现（%）大片影3（13.64）10（45.45）小片影19（86.36）12（54.55）24.104 0.000入院时红细胞沉降率（mm/h）25.84±7.63 34.41±9.22 3.964 0.000

2.2 D-二聚体正常组患儿与D-二聚体升高组患儿治疗情况比较

D-二聚体升高组患儿咳嗽好转时间、退热时间、住院时间均长于D-二聚体正常组患儿， D-二聚体升高组患儿住院费用多于D-二聚体正常组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 D-二聚体正常组患儿与D-二聚体升高组患儿治疗情况比较（±s）

表2 D-二聚体正常组患儿与D-二聚体升高组患儿治疗情况比较（±s）

组别D-二聚体正常组（n=72）D-二聚体升高组（n=22）TP咳嗽好转时间（d）3.95±1.07 7.73±2.13 8.020 0.000退热时间（d）2.81±0.85 5.88±1.74 7.989 0.000住院时间（d）5.26±1.91 10.79±3.15 7.807 0.000住院费用（元）7619.59±2 110.73 15 440.87±4 085.18 8.634 0.000

2.3 不同剂量肝素组治疗效果比较

大剂量肝素组、小剂量肝素组咳嗽好转时间、肺部影像学好转时间、住院时间均短于未使用肝素组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患儿退热时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同剂量肝素组治疗效果比较（±s）

表3 不同剂量肝素组治疗效果比较（±s）

注：与大剂量肝素组相比，a P＜0.05；与小剂量肝素组相比，b P＜0.05。

组别大剂量肝素组（n=24）小剂量肝素组（n=26）未使用肝素组（n=22）FP咳嗽好转时间（d）5.35±1.17 5.54±1.32 7.73±2.13ab 16.200 0.000退热时间（d）5.21±1.03 5.82±1.69 5.88±1.74 1.420 0.249肺部影像学好转时间（d）12.74±4.13 13.85±4.27 18.52±5.71ab 9.650 0.000住院时间（d）8.50±2.64 9.42±3.03 10.79±3.15ab 3.500 0.035

2.4 不同剂量肝素组治疗前后凝血功能变化比较

三组患儿治疗前后的APTT和PT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患儿组间APTT和PT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 不同剂量肝素组治疗前后凝血功能变化比较（±s）

表4 不同剂量肝素组治疗前后凝血功能变化比较（±s）

组别大剂量肝素组（n=24）小剂量肝素组（n=26）未使用肝素组（n=22）APTT（s）PT（ng/L）FP治疗前34.24±5.29 34.31±5.12 33.98±5.56 0.020 0.975治疗后36.05±5.34c 35.81±5.75ac 36.07±5.68abc 0.020 0.983治疗前15.29±3.72 15.41±3.65 14.93±3.28 0.110 0.892治疗后17.05±5.17c 16.81±5.34ac 16.07±4.97abc 0.220 0.801

2.5 不同剂量肝素组不良反应比较

三组患儿均未发生出血、凝血机制障碍、肝肾功能障碍，不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

支原体肺炎在5岁以下儿童中十分常见，其发病率占儿童社区获得性肺炎的10%～40%，也是引起5岁以下儿童死亡的主要病因之一［6-7］。支原体肺炎症状轻重不一，大多起病不急，主要表现为发热和咳嗽。当支原体肺炎患儿病情进展后，会引起患儿感染、缺血、缺氧及酸中毒，导致血管内皮细胞受损，引起凝血纤溶障碍，同时因其他病原体及毒素侵犯，机体凝血系统被激活，使得机体处于高凝状态，若不能及时控制病情发展，患者会出现凝血功能异常，严重者会出现弥漫性血管内凝血，甚至导致多器官功能障碍，危及患儿生命［8］。因此，在支原体肺炎患儿早期进行病情轻重评估，做好早期抗凝具有重要意义。

D-二聚体是机体铰链纤维蛋白经过纤维酶作用分解出的最终产物之一，是反应机体是否处于高凝状态以及继发性纤溶亢进情况的重要标志物［9］。韩利等［10］研究发现，重症肺炎患者的血浆D-二聚体均明显升高。Langness S等［11］对儿童大叶肺炎研究发现，病情的严重程度与血浆D-二聚体呈正相关，可作为评估病情的指标应用。此外，有研究提示，D-二聚体与炎症的发生、发展也有密切关联［12］。本次研究对比了D-二聚体升高和D-二聚体正常的支气管肺炎患儿的入院指标。结果显示，D-二聚体升高患儿的C反应蛋白和红细胞沉降率均高于D-二聚体正常患儿；胸部影像学检测中，D-二聚体升高患儿大片影多于D-二聚体正常患儿。从治疗情况来看，D-二聚体升高患儿咳嗽好转时间、退热时间、住院时间均长于D-二聚体正常患儿，D-二聚体升高患儿住院费用多于D-二聚体正常患儿。由此提示，D-二聚体升高支原体肺炎患儿的临床特点表现为炎症、影像学表现均更为严重，肺不张的发生率更高，采用常规对症综合治疗需要更长的治疗所需时间，相应的治疗费用也更多。研究结果也证实了D-二聚体升高与支原体肺炎的病情严重程度有关，有必要针对D-二聚体升高支原体肺炎患儿的临床特点调整方案，以提高治疗效果。

低分子肝素钙是经牛肺或猪小肠提取、分解、加工而成的一种糖胺聚糖，可通过抗凝血酶加强对凝血因子、凝血酶的抑制，起到良好的抗凝、抗血栓作用［13］。此外，低分子肝素钙还被证实具有抗炎、免疫调节、抑制细胞增殖等多种药理作用［14］。与普通肝素相比，低分子肝素钙具有对血小板的影响小，注射吸收效果好、半衰期长等优点。低分子肝素钙应用于支原体肺炎及其他呼吸道感染疾病中具可发挥抗炎、调节免疫、抗凝、抗血栓形成等积极作用。但对于低分子肝素钙在治疗小儿支原体肺炎中的使用剂量尚无定论。本次研究显示，采用大剂量和小剂量低分子肝素钙治疗的患儿咳嗽好转时间、肺部影像学好转时间、住院时间均短于未使用低分子肝素钙治疗的患儿，但采用大剂量低分子肝素钙和小剂量低分子肝素治疗的患儿之间咳嗽好转时间、肺部影像学好转时间、住院时间无显著性差异，说明应用低分子肝素钙辅助治疗小儿支原体肺炎可提高患儿的临床疗效，改善患儿的各项临床症状，促进患儿康复，这与低分子肝素调节免疫、抗炎以及抗凝作用密切相关。但低分子肝素钙的应用剂量对临床疗效影响不明显，临床可根据患儿具体病情给药。此外，从凝血功能来看，采用不同剂量低分子肝素钙治疗的患儿治疗前后及组间APTT和PT水平均在正常范围内，不良反应无明显差异，可见应用低分子肝素钙辅助治疗是一种安全的治疗措施。

综上所述，D-二聚体升高小儿支原体肺炎患儿较D-二聚体正常患儿炎症和肺部影像学表现更严重，采用低分子肝素肝素钙辅助治疗可提高D-二聚体升高小儿支原体肺炎患儿的临床疗效，缩短住院时间，改善预后，但不同剂量低分子肝素钙的治疗效果差异不明显。