钬激光经尿道行前列腺整叶剜除改良法治疗前列腺良性增生的效果

徐勇杰，毛金尉，李国毅，吕志虎

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的发病率随年龄的增加而增高，随着老龄化社会的进程，BPH患者也越来越多。手术治疗是缓解BPH临床进展的最终选择。尽管传统开放性耻骨上前列腺剜除手术已很成熟，但手术创伤大、出血多、对患者体质要求高，术后恢复较慢；经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)被称为当前手术的金标准，但存在出血较多、术中可能发生电切综合征、前列腺增生组织切除不彻底、术后易复发等不足，在治疗时仍存在很大风险。钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)是沿前列腺包膜将增生组织完全剜除，具有疗效持久稳定、创伤小、并发症少、恢复快等优点，越来越被业内关注。本研究旨在探讨HoLEP整叶改良法治疗BPH的临床优势和疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015-11至2018-02我院应用HoLEP整叶改良法治疗的BPH患者，共117例，年龄56～98岁，平均(72.6±11.0)岁：其中60～79岁60例，≥80岁50例，病程1 个月～20 年，平均(4.5±3.4)年。尿潴留并留置导尿44例，轻中度双肾积水18例，膀胱结石5例，TURP术后复发8例，伴脑梗死22例，伴糖尿病15例，伴高血压47例，伴冠心病21例，冠脉支架置入术后7例，安装心脏起搏器2例，伴肺心病5例。前列腺B超测得前列腺体积(体积=上下径×前后径×横径×0.52)，前列腺重量(重量=体积×1.05)29.1～149.8 g，平均(54.5±18.2)g；本组腺体≤60 g 47例，>60～100 g 48例，>100 g 22例。残余尿量(residual urine volume)0～565 ml，平均(86.3±23.5)ml；国际前列腺症状评分(IPSS)平均(23.2±6.4)分；生活质量评分平均(5.04±0.30)分；最大尿流率(Qmax)3.1～10.5 ml/s，平均(4.4±2.3)ml/s。术前常规PSA检查结果异常、直肠指诊有结节改变行经直肠前列腺穿刺活检，病理检查排除恶性病变。

1.2 治疗方法 患者取截石位，采用硬膜外阻滞麻醉。应用美国科医人公司双子星钬激光治疗系统，STORZ激光镜(F26)，550 μm激光光纤，Hawk公司刨削器。所有手术均为同一名熟练的术者完成。生理盐水冲洗液连续冲洗，手术操作在电视监视系统下进行。手术采用HoLEP，常规观察膀胱三角、膀胱颈部、尿道外括约肌、确定精阜位置，以及前列腺各叶增生情况。置入光纤，设置钬激光功率80 W、能量2.0 J、频率40 Hz，Nd YAG100 W。(1)保留12点尿道黏膜：进镜确定12点膀胱颈部至尿道外括约肌的距离，以光纤瞄准光指引，钬激光光纤头距离组织1 mm止血，0～1 mm切割，沿尿道纵轴方向切开膀胱颈至尿道外括约肌以内1 cm之间的尿道黏膜(图1A)。(2)暴露12点包膜平面：向两侧利用钬激光爆破作用扩大切口至宽约1 cm，深达前列腺包膜，充分暴露膀胱颈11、1点处环形纤维及前列腺包膜层面(图1B)。(3)暴露6点包膜平面：在精阜旁5、7点位置切开尿道黏膜，切线呈“八”字形，长度不超过尿道外括约肌，利用镜鞘钝性划拨加激光爆破推开两侧叶显露左右两侧叶的前列腺包膜。在精阜近端1 cm处横行切开尿道黏膜及中叶腺体组织使精阜两侧5、7点的包膜平面连为一体(图1C)。(4)贯通上下包膜平面：从精阜旁5点位置向膀胱颈部1点方向扩大包膜平面，把激光光纤调距2 mm应用激光爆破分离腺体与包膜间隙，期间随时调距进行止血和切割粘连组织，直到包膜平面与1-11点处的包膜平面汇合。(5)剜除左侧叶：以膀胱颈为标志从1点到6点按顺时针方向分离并扩大腺体与包膜间隙，从而将左侧叶及中叶的部分腺体与包膜彻底分离，以尿道外括约肌为标志(保留1 cm尿道黏膜)切断左侧叶腺体远端表面的尿道黏膜，将左侧叶推入膀胱(图1D)。(6)剜除中叶：在左侧叶牵引下，继续按顺时方向扩大中叶包膜平面，剜除中叶，将左侧叶及中叶一同推入膀胱(图1E)。(7)剜除右侧叶：在左侧叶和中叶共同体牵引下，从6点向11点方向扩大包膜平面，直到包膜平面与1-11点处的包膜平面汇合，以尿道外括约肌为标志(保留1 cm尿道黏膜)切断尖部腺体表面的尿道黏膜，将剜除的三叶整体推入膀胱(图1F)。(8)检查术区、粉碎腺体：观察包膜创面，仔细止血，尿道外括约肌及其近端1 cm尿道黏膜保留完整(图1G)，退出激光内窥镜，最后进行剜除腺体组织粉碎，手术结束。并发膀胱结石者，先行钬激光碎石并将碎石经镜鞘通道冲出后再行前列腺激光剜除术。

图1 经尿道钬激光前列腺改良整叶剜除术治疗前列腺良性增生操作过程

1.3 观察指标 (1)记录手术时间、术中止血方式、留置尿管时间、膀胱冲洗时间及住院时间；(2)比较术前、术后3个月IPSS评分、平均最大尿流率；(3)统计术中、术后并发症等情况。

2 结 果

本组117例手术时间30～150 min，平均(106.0±30.5)min；腺体≥60 g的70例中15例单纯YAG激光止血，55例调距联合YAG止血。术后78例留置导尿管72 h，留置尿管72～96 h后都可自行排尿108例，术前尿潴留较重患者28例留置尿管>72 h，间断夹闭尿管观察膀胱尿意间隔时间如小于3 h拔除尿管；23例增生腺体<30 g中11例96 h拔除尿管不能自主排尿，再次留置72 h后拔除均可自行排尿。膀胱冲洗时间12～48 h，平均(36.0±9.8)h。术后住院3～9 d，平均(5.63±1.72)d。

IPSS 术前平均为(23.2±6.4)分，术后3个月改善至(5.1±2.5)分，手术前后比较，差异有统计学意义(P<0.01)。平均最大尿流率(Qmax)从术前(4.4±2.3)ml/s改善至术后3个月(19.5±7.5)ml/s，差异有统计学意义(P<0.01)。术中均无心脑血管并发症，无输血病例，术后无尿失禁，无继发性出血。

3 讨 论

BPH是导致老年男性下尿路症状的常见原因[1]。BPH手术由传统的开刀剜除术到经尿道微创手术已有数十年的历史，以往作为微创手术主流的经尿道前列腺电切术，经尿道前列腺汽化术，经尿道前列腺激光汽化术使用的能量特点一直以热效应的切割、汽化、热凝为主，在组织间隙的钝性分离上没有很好的办法，达不到解剖性剜除的效果。

HoLEP的原理是钬激光使光纤前端与前列腺组织之间的冲洗液快速气化形成大量气泡，气泡膨胀破裂会在局部形成爆破力，从而使目标组织被钝性撕开[2]，使其具备了组织间隙分离的效果，可以更加精确地显示前列腺包膜解剖结构，再结合钬激光的切割和凝固止血的特性，使HoLEP具有沿解剖包膜剜除、术中出血少、术后留置尿管时间短、并发症少等优点[3-5]。整叶改良法更让这些优点凸显。文献[6]报道，在保留性功能方面优势比较明显，近来年HoLEP发展迅速，逐步取代经尿道前列腺电切术，有成为治疗BPH金标准之趋势[7]。

3.1 钬激光的临床应用技巧 激光根据波长的不同，能量的作用特点又有很大的区别，对目标组织的作用特点又有不同。如绿激光波长532 nm，血红蛋白吸收能量，对组织有汽化和凝固止血作用；铥激光波长2020 nm，对组织有切割和凝固止血的作用。钬激光以脉冲方式经石英光纤传输和发射对组织产生汽化切割和凝固作用，其很容易被水吸收，组织穿透深度仅为0.4 mm，凝固范围为0.5～1.0 mm，对周围组织损伤很小[8]，相对于其他两种激光，主要有两个特点：(1)脉冲式释放，因此对组织的爆破作用大于切割作用，使得组织之间潜在的解剖间隙显示更好；(2)被水吸收能力强，能量被水吸收产生高能爆破的效果，实际是在水中形成了一个以水为介质的以激光光纤头端为中心向四周扩散的冲击波能量球，其中心到四周的能量由强到弱。能量球的中心就是光纤头，因此通过变化光纤头与目标组织的距离，产生能量变化，使最终在组织上表现出的效应发生变化。术中控制光纤的距离和方法尤其重要。

当目标组织极度接近光纤头时，能量最强，作用面积几乎聚焦在一点，激光对组织切割效果最明显；逐渐加大目标组织和光纤头距离，能量聚焦由一点到局部，分布在每一点的能量减弱，一般在1 mm时对组织具有了凝固止血的效果和轻微的组织分离作用；目标组织距光纤头约2 mm时，能量聚焦面积增大，作用在每一点的能量虽然减弱，但作用的面积更大，此时热效应弱化几乎不具有组织止血和切割作用，而水爆破的冲击波效果最强，此时对目标组织的钝性分离作用最明显。

根据钬激光被水吸收爆破形成能量场的作用，通过掌握光纤头与目标组织距离来应用能量球中能量强弱变化特点，来对目标组织进行分离、切割和止血。因此，钬激光就具备了开放手术的组织钳的分离、电刀的切割和止血三种能力，有了这三种能力也就具备了进行前列腺增生组织的剜除的能力。当钬激光的单次能量越大，频率越高，其切割、止血和组织分离的效果越明显。

有了钬激光组织分离的作用，镜鞘的暴力分离功能此时变为组织的牵拉暴露作用，而把分离、切割和止血交给光纤来完成，这样使得前列腺剜除手术成为真正意义上的精准解剖性手术。

3.2 手术方式及手术技巧 手术采用“整叶法”剜除前列腺，但对以往的手术步骤在细节上做出改良以便更容易建立并扩大包膜平面，并可以更好地保护尿控功能并减少逆行射精的发生，大大提高了手术效率。其主要改良是：(1)剜除过程中需要注意保护前列腺尖部尿道黏膜，对避免术后尿失禁至关重要[9，10]，在手术一开始解剖结构清楚时处理12点尿道黏膜，容易确定12点尿道黏膜的标志，使得黏膜保留长度标准化、规范化，术后尿控更有保障。另外12点也是前列腺围绕尿道一圈最薄弱的地方，从此处入手为整叶剜除平面找到一个很好的切入点和参照点。(2)既往剜除手术多从精阜处暴露剜除平面进而逐步扩大，我们是联合前列腺底部的膀胱颈环12点和前列腺尖部的尿道环6点(精阜以内)两处组织较薄、包膜平面容易暴露的点，连点成线建立隧道，为进一步扩大包膜平面及整叶剜除奠定基础。这样做的好处是起点和终点的包膜平面确切，上下包膜平面的贯通容易实现，不易迷失，更不易进入膀胱后方引起相关并发症，尤其对于中叶体积较大者优势更加明显。(3)既往的“分叶法”剜除手术要在5、7点切出两条解剖沟来，增加了手术时间和出血的风险。本手术方式没有切断中叶与两侧叶的联系，节省手术时间，减少了术中出血量，提高了手术效率；而且在剜除左侧叶后可将左侧叶及中叶的部分腺体整体推入膀胱，对剩余腺体的剜除起到牵引作用，加快了后半程剜除效率。(4)整叶法剜除的腺体标本完整，术中出血少，手术视野更清，此外在利用组织粉碎器粉碎时也不用挨个去找各个组织块，粉碎效率更高。前列腺钬激光剜除尤其适合大体积前列腺的治疗，术后恢复快[11，12]，改良后的“整叶法”剜除对大腺体在精准解剖和缩短手术时间更加明显。改良法对术者的学习曲线要求至少要有20例以上的手术实践，并有一个逐渐深入认识的过程。对于手术后10年以上的远期疗效仍需继续观察随访。