人工气腹造影CT成像在腹腔内粘连诊断中的应用

陈晓霞，张智猗,2，漆雪婷,2，刘 婷，赵经纬，王贵生

人工气腹状态最初用于腹腔镜手术中，借助气体压力将腹壁与腹内脏器分开，为术者提供宽阔的视野及易于操作的空间。随着CT的发展，人工气腹逐渐作为一种造影手段应用于CT扫描中。应用人工气腹造影CT扫描可获得腹腔内脏器及腹膜腔空间的影像学断层解剖结构，为腹腔内疾病的诊断及治疗提供了更加直观的依据[1]。目前，腹腔内疾病尤其是肠粘连主要依靠临床症状进行诊断，并通过手术或腹腔镜明确诊断，常规腹部CT扫描对于腹腔内粘连显示欠佳。人工造影CT技术为腹腔粘连诊断及治疗提供了新思路，通过术前提供腹腔内粘连的影像资料，明确粘连部位及严重程度，为减少术中风险提供帮助。本研究依据解放军总医院第三医学中心特色诊疗技术，针对临床高度怀疑有腹腔内粘连患者进行人工气腹造影CT检查，旨在为造影操作的方法及相关技术要点进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013-01至2019-11解放军总医院第三医学中心行人工气腹造影CT扫描患者331例，所有患者均签署知情同意书，其中男150例，女181例，年龄12～76岁，中位年龄43岁。

1.2 检查方法

1.2.1 人工气腹造影方法 患者平躺双腿屈曲以减轻腹壁张力，选择左右下腹的侧腹壁，一般为麦氏点或反麦氏点做局部浸润麻醉。采用14 G套管针穿刺，待有落空感时为进入腹腔，少量注气无阻力且患者无甚感觉(若少量注气患者即有感觉则可能为穿刺至皮下组织间隙，引起皮下气肿)，作为初步证实进入腹腔的标志。拔出金属针芯，保留塑料外套管，固定后接注气导管及大容积注射器或注气气囊，开始向腹腔内注射无菌CO2。腹腔注气初始宜慢，当确认气腹成功后可加快充气速度。如不能确定，可取头高半坡卧位X线下透视有无膈下游离气体来判断气腹是否成功。一般注气过程约数分钟，注气量通常为2000～3000 ml，微压表测定的腹内压通常在7～8 mmHg。

1.2.2 CT扫描方法及重建 注气完成后迅速行CT扫描，采用西门子双源Flash CT机进行腹部平扫。层厚1.25 mm，螺距1.375，电压120 kV，电流35 mA，转速0.8 s/r。取平卧位、左右侧卧位及俯卧位进行扫描，扫描范围由膈顶至盆底。根据不同的观察目的选用合适的窗宽窗位，图像后处理采用容积再现(volume rendering，VR)方法。扫描完毕即可排空腹内气体，排气顺畅者腹壁数秒内塌陷复原，残留气体较多者，通过调整体位挤压腹壁协助排除腹内残余气体后，注气导管即可拔除，患者饮食活动不受限，少量积气1～2 d自行吸收。

1.3 影像资料与临床资料处理 影像学资料均由三名从事腹部影像诊断主治医师以上职称的医师联合阅片，共同协商达成一致意见。以手术结果为金标准，与气腹造影CT影像诊断结果进行比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，气腹造影后影像诊断结果与手术结果的一致性评价采用Kappa检验。Kappa>0.75为高度一致，<0.40为一致性差，0.40～0.75为一致性一般。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 正常的气腹空间 43例显示正常气腹空间，其中15例手术证实为存在腹腔粘连。正常的人工气腹影像轴位显示为腹部膨隆，脏腹膜与壁腹膜分开，腹膜腔中充满气体，气腹空间显示清晰，腹壁薄厚均匀，内侧面光滑。腹腔内脏器均匀展开，腹内脏器与前腹壁间为广阔的半月形气腹空间，肠管无扩张，壁薄均匀呈环状。矢状位重建显示为气腹空间影呈长刀形。正常人工气腹影像斜位示腹腔肠管在重力作用下倾向一侧，肠管与倾斜对侧侧腹壁间隙由于气体填充，空间增大，此时肠管与侧腹壁关系显示清楚。俯卧位时腹腔内脏器在重力作用下与前腹壁紧贴，气体填充于腹后壁与脏腹膜之间，腹腔内脏器与后腹膜分开，此时腹腔内脏器与后腹壁关系显示清楚(图1)。

图1 正常的气腹空间影像

2.2 异常的气腹空间 288例患者显示气腹空间异常，均被手术证实为腹腔内存在粘连。异常的气腹空间显示为有跨越气腹空间，连接于腹壁和内脏平面间的结构性粘连影。根据粘连的分布及范围，可以分为局限性粘连和区域性粘连。和腹壁直接粘连的可以是单个或多个肠袢、网膜或是其他脏器如肝脏、子宫，其他肠袢可再黏附在这些组织形成的索带上，形成上窄下宽的锥形体。矢状位重建特别适宜显示连续性的隔墙样粘连的层次结构(图2)。

图2 异常的气腹空间影像

2.3 影像诊断结果与术后结果比较 将气腹造影CT影像诊断结果与手术结果对照(表1)，经一致性检验后，通过气腹造影CT影像诊断结果与手术结果具有高度一致性(P<0.05，kappa=0.765)。

表1 气腹CT影像诊断结果与手术结果对照

2.4 气腹造影CT的并发症 在气腹造影的过程中，由于手法或经验问题会造成并发症，如皮下气肿(图3)。

图3 气腹造影的并发症箭头示皮下气肿

3 讨 论

1901年，德国学者Kelling在狗的腹腔内插入膀胱镜进行检查，并首次介绍用过滤空气制造气腹进行腹腔内检查，称为腹腔内镜检查[1]。随着腹腔镜技术发展，气腹状态应用于腹腔镜手术中，借助气体压力将腹壁与腹内脏器分开，为术者提供宽阔的视野及易于操作的空间[2]。进入21世纪 CT得到飞速发展，人工气腹逐渐作为一种造影手段应用于CT扫描中[3～6]，但大多数气腹造影并没有一个规范化的标准，本研究通过对331例气腹患者的回顾性分析，探讨气腹造影CT的标准方法及应用。

3.1 人工气腹造影技术要点 造影过程中关键的步骤是判定穿刺针是否进入腹腔而不是皮下，穿刺针进入后一定要先少量注气，并详细询问患者感觉。少量注气时应无阻力且患者无感觉，若少量注气患者既有感觉则可能为穿刺至皮下组织间隙，此时打气将引起皮下气肿。若出现皮下气肿的情况，应立即停止打气，待2～3 d气体吸收后再行检查。其次，由于不同患者的耐受程度不同，不能简单地依据患者主观感受判断停止打气的时间与气体量，气腹造影时打气量不足将会影响气腹造影后的图像质量，使得气腹空间无法充分展开，腹腔内脏器与腹壁分离不清从而影响诊断结果。

3.2 CT扫描技术要点 应注意要加做左、右侧卧位及俯卧位的扫描。轴位扫描时由于重力作用及腹腔内脏器的活动度，腹腔内脏器呈水平摊开状，上方为半月形气腹空间，下方为腹腔内脏器，此时腹腔内脏器与前腹壁分界清楚而与两侧侧腹壁及后腹壁关系不清，病灶若发生在这些部位单靠水平轴位无法诊断。[5]

3.3 人工气腹造影CT的应用 人工气腹造影CT造影具有良好的分辨率，能较好观察腹腔内脏器与腹膜之间的关系，特别对腹腔粘连相关疾病的诊断有较大优势，并可为临床治疗提供指导，其操作简便，患者痛苦小，值得临床推广应用。

腹腔内粘连是腹腔内脏器与腹壁或脏器相互间的腹膜异常黏附状态，不涉及脏器实质的改变，是腹腔内炎性反应、损伤、感染和缺血的常见结果。由于粘连病理没有体积性变化，和周边组织理化性状无异，致使腹腔内粘连的影像检查非常困难，只能依赖局部肠壁增厚、肠管位置相对固定、脂膜炎等间接影像学征象[7]或剖腹探查及腹腔镜检明确诊断。而本研究331例中，除去43例患者未见异常外，余288例具有腹腔粘连征象的患者均通过手术得以证实。实践证明人工气腹造影CT在诊断腹腔粘连中具有重要价值。

人工气腹造影CT在提高手术准确性和安全性中具有巨大潜力。有研究表明，术前进行人工气腹造影CT有助于手术方式的选择和手术策略的制定[8]。本研究所建立气腹空间与腹腔镜手术术前建立的气腹空间的压力相近，通过进行术前人工气腹造影CT并通过容积再现技术，可以直观显示腹腔内情况，使临床医师在术前对患者腹腔内情况有清晰的了解，并在之后的研究中可能结合虚拟现实技术进行术前模拟[9-11]，在术前指导中发挥更重要的作用。

总之，本研究分析定量人工气腹案例，总结相关经验，力求总结标准化、规范化相关操作及数据采集方案，为人工气腹CT的广泛应用打下良好基础。