11C-CHO与18F-FDG PET/CT对肺占位性病变的诊断价值

贾小艳， 张奇洲， 秦永德， 李毓斌， 李肖红， 张 磊， 那孜木古丽·木塔尔别克

(1中国医学科学院肿瘤医院深圳医院核医学科， 深圳 518000； 2新疆医科大学第一附属医院核医学科， 乌鲁木齐 830054)

有研究显示，肺癌是世界上发病率和病死率最高的肿瘤之一[1]。Rebecca等[2]报道，男、女性肺癌的发病率均占恶性肿瘤的第二位，而死亡率均为恶性肿瘤之首。我国2017年2月国家癌症中心发布的一项数据显示，肺癌是发病率及死亡率位居第一的癌症，占恶性肿瘤死因的26.62%[3]。因此对于肺癌的早期诊断、早期治疗十分重要。

正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(PET/CT)因其具有较高的诊断准确率，能够提供较为准确的临床分期及疗效评估等优势越来越被大家所认可。PET/CT显像对于放射性药物的依赖性极强，目前最常用的显像剂为18F-氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)，但18F-FDG是一种非肿瘤的特异性显像剂，除了在恶性肿瘤表现为摄取增高，在一些炎症、肉芽肿及结核等良性病变中也表现为脱氧葡萄糖(FDG)明显摄取增高而造成假阳性[4]，而在一些腺癌及细支气管肺泡癌等恶性肿瘤中又呈现低摄取从而造成假阴性[5]。随着核医学的不断发展，为了提高PET/CT诊断肿瘤的特异性，越来越多的新型正电子放射性药物被应用于研究，其中11C-胆碱(choline，11C-CHO)得到广泛重视，并在肺部疾病中的诊断价值受到关注[6-7]。本研究通过对24例疑似肺癌患者依次进行11C-CHO与18F-FDG PET/CT显像,从而探讨两种显像方法在肺部占位性病变中的诊断价值并分析其相关性。

1资料与方法

1.1 一般资料选择2017年6月-2018年6月因肺占位性病变就诊于新疆医科大学第一附属医院的患者24例，入院前均未得到明确诊断，男性11例，女性13例，年龄45～78岁，平均年龄(60.96±10.13)岁，所有患者均行穿刺、手术或临床随访≥12个月[8](影像学评估、临床症状及实验室检查综合评估)得到明确诊断。

1.2 药物、显像设备及检查方法检查设备为美国GE公司生产的DiscoveryVCT PET/CT显像仪。18F-FDG及11C-CHO由新疆医科大学第一附属医院PET/CT中心的回旋加速器和合成器自主生产，最终产品放化纯度>95%，检测合格。所有患者在行18F-FDG PET/CT扫描前严格禁食6 h以上，注射前空腹指尖血糖<7.0 mmol/L。在平静状态下，按照18F-FDG 0.15 mCi/kg静脉注射，最大剂量不超过15 mCi，嘱患者静卧40～60 min，行全身PET/CT显像前排空膀胱，扫描范围从颅顶至股骨上段。次日行11C-CHO的显像患者无需禁食，依旧按照相同剂量静脉注射，5～10 min后行胸部显像，将融合图像传送至Xeleris工作站并阅片。

1.3 图像分析采用盲法，由两名具有丰富诊疗经验的核医学科副主任及以上医师集中诊断，在同一台计算机上同时进行，独立分析判断所有影像检查结果，若两名医生意见出现分歧，则请另一名主任医师进行判断，最终结果以两名及以上阅片医生的相同结论为准。PET显像图的判断以标准摄取最大值(SUVmax)作为半定量指标，在病灶示踪剂摄取最高的地方勾画感兴趣区域(ROI)),分别测定同一病灶对于不同放射性药物的SUVmax，同时选择同层面对侧的肺组织选取直径为1 cm的圆形ROI，测量SUVmax，并计算病变灶与正常肺组织的SUVmax的比值(T/NT)。定性分析以18F-FDG、11C-CHO的SUVmax≥2.5[9]诊断为阳性。

2 结果

2.1 病理及随访结果24例肺占位患者，经诊断肺癌13例，良性病变11例；手术或穿刺共17例，其中8例腺癌，1例鳞癌，3例结核，4例炎症，1例硬化性肺泡细胞瘤；7例经≥1年的临床随访，4例为恶性病变(2例治疗无效，病灶明显增大，1例骨转移，1例淋巴结转移)，余3例为良性病变，未见变化。

2.218F-FDG PET/CT显像18F-FDG PET/CT显像共确诊17例，其中7例腺癌，1例鳞癌，1例病变经随访明显增大，2例发生其他部位转移，共11例为真阳性；2例炎症，1例结核，3例经随访标准未见明显变化，共6例真阴性。余7例病例中，5例患者因SUVmax≥2.5而出现假阳性，其中病理诊断2例为炎症，2例为结核(图1、2),1例为肺硬化性肺泡细胞瘤(图3、4)，2例患者因SUVmax<2.5而出现假阴性，其中1例是磨玻璃样结节，术后病理证实是腺癌，1例随访病灶明显增大。18F-FDG PET/CT显像准确率为70.8%，灵敏度为84.6%，特异度为54.5%，阳性预测值为68.8%，阴性预测值为75%(表1)。

2.311C-CHO PET/CT显像11C-CHO PET/CT显像与病理及临床诊断一致共21例，其中6例腺癌，1例鳞癌，2例病变经随访明显增大，2例发生其他部位转移，共11例为真阳性；4例炎症，3例结核，3例经随访标准未见明显变化，共10例真阴性。余3例病患中，1例硬化性肺泡细胞瘤因SUVmax≥2.5而出现假阳性，与18F-FDG PET/CT一致，2例患者因SUVmax<2.5而出现假阴性，其中1例为磨玻璃术证实为腺癌，与18F-FDG PET/CT诊断一致，1例为囊性腺癌。11C-CHO PET/CT显像的准确率是87.5%，灵敏度84.6%，特异度90.9%，阳性预测值91.7%，阴性预测值83.3%(表1)。

表1 两种显像剂对肺占位性病变的诊断效能/%

图1 18F-FDG PET/CT显像

图2 11C-CHO PET/CT显像

图3 18F-FDG PET/CT显像

图4 11C-CHO PET/CT显像

2.4 两种检查方法的诊断效能及其一致性评价两种诊断方法同时诊断肺恶性病变10例，良性病变6例，1例同时误诊，1例同时漏诊，经一致性检验，Kappa系数为0.50(95%CI为0.173—0.827)(P<0.01)，认为两种诊断方法对于肺良恶性病变的诊断具有中等强度的一致性。

2.5 两种检查方法的SUVmax及T/NT在肺良恶性病变中的差异性及相关性分析两种显像剂恶性病变的SUVmax及T/NT值均大于良性病变，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2；18F-FDG在肺恶性病变中的SUVmax以及T/NT值高于11C-CHO，差异具有统计学意义(P<0.05)，且二者呈正相关关系，随着18F-FDG的SUVmax及T/NT的升高11C-CHO也会升高(表3)。

表2 两种显像剂在良恶性病变中的SUVmax及T/NT比较

表3 两种显像剂在恶性病变中的SUVmax及T/NT比较

3 讨论

肺癌已成为威胁人类身心健康的重要杀手。肺癌总体的5年生存率极低，仅15.6%。尽管目前对于肺癌的治疗手段颇多，但治疗效果仍不理想。肺癌的高发病率、高致死率及低生存率，对病人的健康造成了极大负担。因此肺癌病人的早诊早治对于延长寿命、提高生存质量尤为重要。

11C-CHO作为一种新型显像剂，在脑胶质瘤、前列腺癌及中高分化的肝细胞癌中具有较高的应用价值，且可作为18F-FDG PET/CT显像的补充手段[10]。目前11C-CHO在肺癌中的应用仍存在较大争议。有些学者认为11C-CHO很难区分肺良恶性病变[11]，而有些学者则认为11C-CHO对肺良恶性病变的诊断有一定的价值且对于肺癌转移性淋巴结的检出率较高[12-13]。本研究通过对24例肺占位患者行双显像剂显像，结果显示两种显像剂的SUVmax及T/NT在肺恶性病变中均明显高于良性病变，表明11C-CHO同18F-FDG一样，在肺良恶性病变的鉴别诊断中具有一定的应用价值。本研究中18F-FDG、11C-CHO PET/CT的诊断准确率、灵敏度及特异度与王城等[14]的报道相似。18F-FDG作为一种非肿瘤特异性显像剂，在结核、炎症及肺癌中均可表现为摄取增高，对其鉴别诊断造成了极大困难。此研究中，11C-CHO PET/CT的特异度明显高于18F-FDG，对于肺癌、结核及炎症等具有较好的区分能力，与既往报道一致[15]。因此在临床工作中，当常规18F-FDGPET/CT显像对于病变性质诊断存在困难时，11C-CHO PET/CT显像可作为一种补充诊断方法，从而提高诊断效率，尤其可降低误诊率。也有文献报道[16]，当结核处于增殖期时，胆碱的摄取也会增高，从而造成假阳性。但本文中的结核病例的胆碱摄取较低，考虑与病变处于稳定期有关。另外，对于1例磨玻璃结节两种显像方法同时漏诊，考虑可能与结节体积较小、肿瘤实性成分较少相关。因此对于磨玻璃结节，两种显像剂均存在一定的限制，仍需结合薄层高分辨率CT(HRCT)等进一步检查。1例硬化性肺泡细胞瘤在两种显像中均表现为轻度摄取增高，从而误诊，考虑可能与以下两个原因相关：(1)肺硬化性肺泡细胞瘤是一种富血供肿瘤[17]；(2)硬化性肺泡细胞瘤具有分化为恶性肿瘤的潜能，其摄取的原因可能与其具有低度恶性的特征有关[18]。

在肺癌中，两种显像剂的相关参数之间具有正相关关系，与常林凤等[19]的研究一致。两种显像剂在肺癌中的SUVmax及T/NT的相关性可能与肿瘤细胞对两种显像剂的摄取机制相关。肺组织本底对于两种显像剂的摄取能力具有差异性，11C-CHO肺本底较低，而18F-FDG本底略高，随着恶性肿瘤细胞增殖速度的加快，在肺本底的基础上对两种显像剂的需求量增加。

综上所述，11C-CHO与18F-FDG对肺占位性病变的诊断均有一定的临床价值且二者具有中等强度的一致性。尽管本研究中11C-CHO的准确率相对较高，但笔者认为，11C-CHO半衰期较短，临床病人量大，在临床应用中仍受到了一定的限制，因此，11C-CHO PET/CT多作为18F-FDG的补充手段，增加疾病诊断的准确率。但研究中也发现，两种显像剂对于部分病变的SUVmax及T/NT值仍存在有较多的重叠，积极探索一种肺癌特异性显像剂，仍然是核医学科工作者今后努力的方向。同时本文样本量较少、良恶性病变分布欠均衡等因素是否对两种显像剂诊断的准确性具有影响仍需通过扩大样本量进一步研究。