两例D-二聚体假性降低案例分析

杨益锋，曾 丹，李 娟，黄 芳

1.广西壮族自治区桂林市人民医院检验科，广西桂林 541002；2.桂林医学院附属医院优生遗传科，广西桂林 541001

纤维蛋白(原)降解产物(FDP)是纤维蛋白原及交联的纤维蛋白经活化后的纤溶酶降解形成的不同长度的混合物，包括DD片段、DDE片段和DED片段等，其中含有DD片段的部分为D-二聚体，代表交联的纤维蛋白的降解产物，是反映机体高凝状态和继发性纤溶的标志物，在血栓性疾病的早期排除性诊断、弥散性血管内凝血(DIC)的诊断与监测、溶栓治疗监测与疗效评价、恶性肿瘤等疾病的预后判断等方面具有重要临床价值。本文通过对2例病例的分析研究，揭示FDP和D-二聚体联合检测可提高实验诊断效能，具有重要的临床指导价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 病例1，女性，年龄36岁，因“停经35+5周，阴道少许出血2 h”入院。患者因前置胎盘，先兆早产于2019年1月9日1时10分行剖宫产手术，术中出血约800 mL，术后患者子宫仍有活动性出血，于5时55分送检进行凝血功能检测。检验结果：凝血酶原时间(PT)为16.9 s，活化部分凝血酶原时间(APTT)为55.8 s，纤维蛋白原(FIB)为0.3 g/L，FDP(参考范围0～5 μg/mL)显著升高为777.5 μg/mL，D-二聚体(参考范围0～0.5 μg/mL)轻度升高为5.56 μg/mL，根据凝血功能结果和患者病史提示存在纤溶亢进。

病例2,女性，年龄2岁，因“先天性心脏病”入院，入院后拟手术治疗，B超提示：先天性心脏病(室间隔缺损，动脉导管未闭，左室扩大，三尖瓣反流，主动脉瓣轻度反流)。生化、免疫检验未见明显异常，血红蛋白106 g/L，但凝血功能示PT 12.8 s，APTT 30.9 s，FDP显著升高为59.8 μg/mL，D-二聚体轻度升高为1.14 μg/mL。

1.2仪器与试剂

1.2.1仪器1 5100全自动血凝分析仪；FDP试剂：Latex Test BL-2P-FDP；校准品：P-FDP Standard；质控品：Control-L和Control-H。D-二聚体试剂：INNOVANCE D-DIMER；校准品：INNOVANCE D-DIMER CALIBRATOR；质控品：INNOVANCE D-DIMER CONTROL。

1.2.2仪器2 STA-R全自动血凝分析仪；FDP试剂：LIATEST®FDP；校准品：FDP CALIBRATOR；质控品：FDP CONTROL。D-二聚体试剂：LIATEST®D-DI；校准品：预定标，无需校准品；质控品：LIATEST®CONTROL N+P。

1.3方法 分别采集病例1和病例2患者的枸橼酸钠1∶9抗凝血2 mL，以1 500×g离心10 min，获得乏血小板血浆。分别对这2份血浆标本按照比例稀释，在仪器1上检测D-二聚体和FDP。

2 结 果

2.1病例1 若为继发性纤溶亢进，则原倍检测的FDP与D-二聚体比值与本试验统计数据不符。经本实验室大数据统计分析得出：继发性纤溶亢进时，FDP与D-二聚体的比值为1.5～7.0。病例1二者比值为139.8，提示结果可能存在问题，需进一步分析核实。回顾仪器、试剂、质控均无异常，排除人为操作失误的影响因素。查看仪器原始曲线及报警，D-二聚体曲线无异常也无任何报警提示，FDP报警提示“抗原过量”，并自动进行1∶8稀释重测。因FDP与D-二聚体比值较大，考虑为标本中存在干扰因素，因此需将标本进行一系列的稀释，以分析查找影响检验结果的原因，稀释前后结果见表1。

表1 病例1标本D-二聚体和FDP稀释检测结果

FDP经过1∶8和1∶32稀释后的检测结果较一致，因此认为原FDP检测结果777.5 μg/mL可信，无须再进一步稀释测定。D-二聚体稀释后检测结果显示，1∶32与1∶64稀释后的测定结果较一致，因此认为1∶32稀释检测结果171.5 μg/mL可信，无须再进一步稀释测定。经分析确认，病例1的D-二聚体原始检测结果假性降低，是由于D-二聚体水平过高导致的钩状效应所致。

2.2病例2 血浆标本检验结果提示，患者可能为原发性纤溶亢进，但因原发性纤溶亢进在临床上较为少见，需进一步分析确认。回顾仪器、试剂、质控均无异常，查看仪器原始数据，没有任何曲线及报警提示。因FDP与D-二聚体比值较大，需将标本进行一系列的稀释，以分析核实数据的真实性，结果见表2。

表2 病例2 标本D-二聚体和FDP在仪器1的检测结果

稀释后检测的D-二聚体和FDP没有明显变化，由于异嗜性抗体的存在，通过稀释后检测，异嗜性抗体水平会降低，结果会有明显变化，而此病例稀释前后没有明显变化。分析病例2检测异常的原因可能有：(1)患者存在原发性纤溶亢进，导致FDP升高比D-二聚体升高更显著，但是原发性纤溶亢进临床较少见，报告需谨慎；(2)仪器1的试剂仅能检测D-二聚体的8D3片段，血浆中8D3片段含量少，而其他D-二聚体片段大幅增加，需要更换抗体试剂才能检测。因此更换检测系统(仪器2)检测。仪器2测得D-二聚体为16.19 μg/mL，FDP为59.97 μg/mL。

更换检测系统后，D-二聚体明显升高，FDP与D-二聚体的比值为3.7，提示病例2应为继发性纤溶亢进。通过分析发现，病例2的D-二聚体用仪器1检测时假性降低，可能存在异嗜性抗体的干扰。

3 讨 论

D-二聚体是交联纤维蛋白水解的标志性产物，其水平增高提示体内血栓形成或者继发性亢进，除用于诊断肺栓塞、深静脉血栓[1-2]、DIC[3]之外，还广泛应用于肿瘤、脑血管疾病等多种疾病，是诊断血栓性疾病的特异性指标，具有重要的阴性排除价值。因此，D-二聚体的准确性对临床疾病的诊治具有重要意义。

病例1导致D-二聚体检测不准确的原因是标本D-二聚体水平过高，产生钩状效应所致。本实验室自开展D-二聚体和FDP联合检测以来，在2万多例标本中仅发现2例，发生率低于万分之一，但因测定值与真值差距较大，发出这样的结果必定会影响临床诊断，因此必须重视。为避免D-二聚体的钩状效应，可同时检测FDP，当FDP与D-二聚体比值大于7时可初步判断检测结果存在误差，可通过对标本进行稀释后检测以避免错误的结果[4]。

D-二聚体检测易受血浆中类风湿因子、异嗜性抗体等因素的干扰。据相关文献报道，血浆中类风湿因子的水平对D-二聚体的检测存在一定的干扰，且与水平呈正相关[5-6]。病例2排除了类风湿因子的干扰，提示为异嗜性抗体的干扰。目前，自动化仪器检测D-二聚体和FDP的方法多为免疫比浊法，在一定程度上也会受异嗜性抗体的干扰[7]。但是在查阅试剂说明书时发现，仪器1的D-二聚体试剂的单克隆抗体检测的是8D3片段，仪器2的试剂采用的是两种不同的鼠源性单克隆抗人D-二聚体抗体(8D2和2.1.16)，由于仪器2的试剂采用的是双抗，且检测的抗体也不同，才会造成结果的差异。这说明采用双抗的试剂在检测部分特殊标本时具有一定的优势。不同的试剂都具有各自的局限性，因此实验室可同时配备两个品牌的检测设备或试剂对可疑结果进行验证。建议通过D-二聚体和FDP的联合检测，对FDP与D-二聚体的比值大于7的标本进行稀释重测或者更换仪器检测，以免发出错误的报告。

通过对这2个病例的研究，我们可以发现，标本水平异常增高和不同厂家的试剂会影响D-二聚体检测的准确性。临床实验室通过FDP与D-二聚体的联合检测及比值分析，可及时发现异常。但在查阅2018年国家卫生和计划生育委员会室间质评时发现，有1 235家实验室参加D-二聚体室间质评，而仅有751家实验室参加FDP室间质评，说明目前FDP与D-二聚体的联合检测并未引起临床足够的重视，单独检测D-二聚体可能会导致假性降低或者假性升高的报告发出，均不利于临床医生对疾病的诊断和治疗。

笔者查阅国内外文献发现，仅有D-二聚体假性增高的案例[8-10]，且主要由异嗜性抗体和类风湿因子所致，未见D-二聚体假性降低的案例报道，本文2个案例可作为D-二聚体检测的全面质量控制的有力补充。

4 结 论

作为检验人员，应当充分认识到仪器和方法学存在的局限性以及可能会对临床产生的重要影响。因此建议实验室及临床医师充分认识到D-二聚体与FDP联合检测的重要性，当发现二者比值异常时可通过稀释后检测，或者更换检测仪器，以获得正确的结果，避免诊疗风险。