剖宫产瘢痕妊娠两种手术方式疗效的比较*

陈美红，张晓玲

江西省妇幼保健院妇科，江西南昌 330006

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是孕囊种植于剖宫产瘢痕处的妊娠，随着剖宫产率的增加，CSP也逐年增加[1]。随着二孩政策的开放，CSP患者对保留生育要求越来越高，本研究探讨阴式或腹腔镜手术治疗CSP，并对子宫下段进行成形术，尽量恢复正常的子宫解剖结构，为患者的再次妊娠提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年1-12月入住本院妇科病房的CSP患者150例，年龄17～40岁，平均(28.30±5.30)岁；孕次1～5次，平均孕次(2.70±0.83)次，剖宫产史1～4次，平均(1.83±0.52)次；停经时间为42～70 d，平均(49.23±6.1)d；血人绒毛膜促性腺激素(HCG)14 100～118 000 IU/L。纳入标准：(1)根据阴道彩超、血HCG、妇科检查、磁共振检查(MRI)诊断为CSP；(2)MRI提示并测量妊娠病灶组织大小，包块直径在>3～<6 cm,局部瘢痕距浆膜层的厚度<3 mm；(3)患者及家属了解病情，并了解手术风险性，术前自愿签署手术知情同意书者；(4)均由同一手术组人员完成手术。排除标准：(1)不符合纳入标准；(2)合并心脑血管疾病或其他脏器疾病等手术禁忌证者；(3)精神障碍者；(4)不能配合研究者。按手术方式分为两组：阴式组75例，腹腔镜组75例。两组患者年龄、孕产次、剖宫产史、停经时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经患者知情同意及本院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料情况

1.2方法

1.2.1阴式剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术加子宫下段成形术 术前妇科检查时注意评估阴道条件，硬膜外麻醉，取截石位，留置导尿管，注射垂体后叶素3 U加缩宫素20 U于宫颈处，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至膀胱腹膜反折处，在子宫原切口处可见紫蓝色妊娠病灶组织膨出，肌层菲薄，剪开肌层，清除病灶组织，并清理宫腔，修剪原菲薄的瘢痕组织行子宫下段成形术，结束手术。术后6 h拔除导尿管，可以下床活动及进流质饮食，监测血HCG情况。

1.2.2腹腔镜剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术加子宫下段成形术 患者取膀胱截石位，留置导尿，气管插管+全身麻醉成功后，取脐孔上缘为第一穿刺孔，切开置入套管，置入腹腔镜，再分别在左、右下腹部置入第二、第三套管，充入二氧化碳气体，注射垂体后叶素3 U加缩宫素20 U于宫体，打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，可见子宫下段紫蓝色妊娠病灶膨出，切开子宫瘢痕处，清除病灶组织，并清理宫腔，修剪菲薄的瘢痕组织行子宫下段成形术，手术结束。术后6 h可进食流质，术后第1天拔除导尿管及下床活动，监测血HCG情况。

1.2.3术后随访 每周复查血HCG情况，直至降为正常。

1.3评价指标 比较两种手术方式的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、总住院时间、术后住院时间、住院总费用、血HCG降为正常时间、术后阴道流血时间、术后月经恢复正常时间。

2 结 果

2.1两组患者围术期情况 两种手术方式均顺利完成，无中转开腹。阴式组手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院总费用均小于腹腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组总住院时间及术后住院时间相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者术中、术后均无大出血及子宫切除等。见表2。

表2 两组患者术中、术后指标比较

2.2术后随访情况 两组患者血HCG降为正常时间、术后阴道流血时间、术后月经恢复正常时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；且术后两组患者的月经量均恢复正常，未出现异常情况。见表3。

表3 两组患者术后随访比较

3 讨 论

3.1CSP的临床表现及诊断 CSP是一种特殊的异位妊娠，其发病机制尚不明确。早期易误诊为先兆流产、宫颈妊娠、不完全流产、滋养细胞肿瘤等。CSP随着妊娠的进展，可能会导致子宫破裂、大出血及危及生命等并发症[2]，建议CSP患者早期终止妊娠。因此，早期诊断CSP至关重要。早期常以阴道不规则流血为主，占54.4%，伴有无痛性或轻微腹痛，而部分患者也无临床症状，占 36.8%[3]。妇科检查发现子宫变大变软，血HCG也会不同程度地升高。血HCG水平在CSP治疗前后具有非常重要的参考价值[4]。阴道或腹部彩超检查是诊断CSP最简单及实用的方法，准确率达84.6%[5]。MRI可以通过多层面图像清晰地区分子宫内膜、剖宫产瘢痕和妊娠组织之间的关系，也评估局部瘢痕距浆膜层(子宫前壁肌层)的厚度，将>3 mm归类为内源性(Ⅰ型)CSP，厚度≤3 mm归类为外源性(Ⅱ型)CSP[6-7]。手术后将病灶组织送病理检查，如果妊娠病灶组织中有绒毛组织，则诊断为CSP。

3.2两种手术方式的比较 本研究显示阴式组的手术时间、术中出血量少于腹腔镜组，可能因为腹腔镜所需的手术技巧比阴式组高，故手术时间长，且部分患者子宫下段与膀胱区致密粘连，导致术中出血量稍多。而阴式组需要术前充分评估患者的情况，如需满足阴道松弛，盆腔松弛，子宫及妊娠病灶组织不宜过大等条件，妇科检查见子宫活动度好，下压宫底，触及宫颈外口平坐骨棘[8]，大部分患者能达到此条件。CSP患者的妊娠病灶组织位置相对较低，通过阴道手术操作，病灶部位更容易暴露，并且医生可以在直视下清除病灶，并迅速止血。阴式组的肛门排气时间、住院总费用均小于腹腔镜组，这是因为行阴式手术时不需要打开子宫腹膜反折，对肠道的影响较小[9]。并且阴式组术后6 h下床活动及拔除导尿管，促进了肠道早期蠕动。住院费用方面阴式组只需要简单的操作器械，而腹腔镜组需要腹腔镜器械使手术费用增加，导致总住院费用高。但对于总住院时间、术后住院时间，两组之间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，因均为微创手术、术后恢复快。两组术后随访在血HCG恢复至正常时间、月经恢复正常时间及术后阴道流血时间差异均无统计学意义(P>0.05)，因为两组手术均能完全清除妊娠组织，血HCG下降明显，阴道流血时间短，术中同时行子宫下段成形术，重建子宫的正常解剖结构，两组患者的月经量恢复正常。

综上所述，阴式及腹腔镜子宫切口妊娠病灶清除加子宫下段成形术均能治愈CSP，均具有创伤小、恢复快、住院时间短、出血量少、并发症少等优点，为CSP患者保留了生育功能。阴式组在满足阴道条件的前提下，优于腹腔镜组。但这两种术式不能完全互相替代，对于子宫活动度差或子宫瘢痕位置稍高的患者，腹腔镜手术优于阴式手术。这两种术式如果术中出现大出血或生命体征不平稳，应立即中转开腹，挽救患者的生命。