正畸中釉质脱矿的控制与治疗研究进展

买尔旦江·肉孜，胡首杉，曾福磊，周 丹,3，彭怡然,3

现代口腔正畸学发展一百多年来，涌现了多种多样的矫治器。在逐渐实现精确控制牙齿移动，达到矫治目标的过程中，矫治器的存在可对口腔健康造成一定的影响。托槽、弓丝、结扎丝、带环等正畸装置的存在降低口腔的自洁能力，为菌斑附着提供有利条件，增加牙体脱矿与龋病风险，导致托槽周围牙面形成白垩色斑块。有研究显示，正畸患者牙釉质脱矿的发病率为50%～80%[1]，形成的釉质脱矿白斑在5年甚至更长时间仍难以消退，长期影响牙齿健康与美观[2]。此外，釉质白色损害部位的牙体即便已丧失了大量矿物质，其釉质表面仍可保持完整[3-4]，可能使患者忽视潜在的龋病进展，最终导致龋洞形成。所以控制正畸脱矿白斑应做到早预防、早发现、早治疗，以尽早恢复牙体色和质的健康，避免牙体硬组织进一步崩坏，导致龋坏发生。目前正畸过程中菌斑控制、粘接剂的改良及釉质脱矿白斑的治疗方面已有众多研究。本文对正畸脱矿白斑的预防和治疗进行综述。

1 正畸脱矿白斑的病因

釉质白色损害是早期龋的表现。正畸治疗过程中矫治器的引入可能会影响口腔菌群结构。有研究显示，正畸治疗开始1个月后，菌斑中变异链球菌较治疗前明显增加，且在后续矫治阶段无下降[5]。即便患者通过刷牙减少菌斑指数，也无法降低变异链球菌和乳杆菌在菌斑中的水平[6-7]。菌斑聚集于牙齿表面代谢产酸形成局部低pH环境，溶解釉质中无机矿物成分，造成硬组织脱矿和再矿化失调，导致釉质脱矿发生形成白垩色斑块即釉质白色损害[8]。扫描电镜评估发现脱矿釉质矿物质减少10%～15%[9-10]。釉柱间形成大量微孔，牙釉质折光系数改变，导致牙面质地粗糙，色泽改变，透明度降低[11]。研究表明，不良的口腔卫生、较高的龋失补牙面数(DMFS)以及缺乏采取预防措施等都能促进正畸脱矿白斑的形成[12]。此外，年龄、性别、患者依从性、牙列拥挤等也是影响正畸中釉质白色损害形成的重要因素[13]。

邻面去釉技术具有避免牙弓过度扩展、降低拔牙概率、减轻患者痛苦、缩短治疗时间等优点。近年来随着隐形矫治技术的普及，其应用更加广泛[14]。虽然，邻面去釉是否会加重釉质脱矿，增加患者龋风险存在争议[15-16]，但邻面去釉处理过的牙齿表面形成不同程度的沟痕，变得粗糙，有助于菌斑聚集和菌斑生物膜的形成[17]。

2 正畸脱矿白斑的预防

2.1 口腔卫生宣教及日常菌斑控制

长期以来，对正畸患者进行有效口腔卫生宣教、提高患者依从性是临床工作的难点。利用更先进、直观的手段进行口腔卫生宣教和行为管理是必要的。如DIAGNOdent作为敏感度高、非侵入性的早期龋探测仪，有助于早期发现正畸脱矿白斑，利于今早对患者进行口腔保健行为干预[18]。此外，菌斑染色结果展示、定量光导荧光(quantitative light-induced fluorescence，QLF)和白光(white light，WL)数字图像展示[19]及疾病图片宣教[20]等方法均有提高患者口腔卫生意识及依从性，矫治期及保持期可显著降低患者菌斑指数。

有效防止正畸脱矿白斑的首要条件是控制矫治器周围的菌斑积累。巴氏刷牙法去除菌斑效果好，但患者不易掌握，若患者依从性差，可能难以有效去除菌斑。而电动牙刷可有利于正畸患者的口腔保健。不少临床研究显示，与手动牙刷相比，左右转动型电动牙刷在菌斑控制方面有显著优势[21]。带有智能向导的电动牙刷可为患者提供刷牙时间、力度和模式等多方面的信息，有利于提高患者依从性及刷牙的有效性[22]。但也有研究表明，常用左右转动型电动牙刷会增加脱矿牙面的粗糙度[23]，可能进一步促进菌斑附着，加重牙面脱矿程度。

菌斑染色剂可直观的显示牙菌斑在牙面分布情况，指导患者清洁各个牙面上的菌斑[24]。有研究表明，单纯的刷牙仅能清除70%的菌斑，对邻面的有效清洁低于颊舌面[25]。冲牙器作为新兴的口腔保健工具，能有效清除隐蔽部位的食物残渣及软垢，可为机械性控制菌斑的有效补充[26]。牙间隙刷和牙线[27]也是清洁牙齿邻面菌斑的有效工具。研究显示，刷牙配合使用牙间隙刷有助于口腔卫生维护，清洁效率显著增高[28]。

2.2 防龋药物、材料的运用

局部用氟是采用不同方法将氟化物直接用于牙齿表面，可抑制牙齿表面的溶解，促进再矿化。除此之外，氟化物还可通过影响致龋菌胞内外多糖的合成、产酸、粘附等作用来预防龋齿。临床上有多种氟化物可用于预防正畸脱矿白斑。含氟牙膏是目前最常用的局部用氟方式，研究表明其预防脱矿白斑的效果与刷牙次数、氟化物浓度相关，含氟牙膏联合使用磷酸钙(TCP)、CPP-ACP等预防正畸脱矿白斑效果更佳[29-30]。Benson等的系统评价结果显示每六周在托槽周围涂一层5% NaF氟保护漆是防止正畸脱矿白斑有效的措施[31]。吴海苗等[32]利用Sof-Lex物理抛光系统和马来酸酸蚀化学抛光系统研究不同抛光方法对邻面去釉后牙釉质的影响，发现化学抛光法对防止邻面去釉后釉质脱矿具有积极作用。也有学者研究认为[33-34]，邻面去釉后局部用氟可有效减少牙釉质钙离子的溶解，起到屏障作用，阻断釉质脱矿的发生。

酪蛋白磷酸肽钙磷复合体(casein phosphopeptide-amorphic calcium phosphate, CPP-ACP)是动物奶酪中的一种生物多肽与牛奶中提取的，具有生物活性的钙离子和磷酸盐离子结合形成的可溶性复合物，能被牙面吸收。其在菌斑内极易分解出钙离子和磷酸盐离子，牙釉质表面保持过饱和状态，促进脱矿釉质的再矿化，可预防釉质脱矿白斑的形成[35]。Said[36]等3年的前瞻性研究表明，长期使用CPP-ACP可促进脱矿釉质再矿化，增强釉质硬度，但其改善脱矿白斑外观的效果并不优于含氟量为1 450 ppm的牙膏。氟化物与CPP-ACP单独使用时效果没有明显差异，而两者联合应用效果是否会优于单独使用仍不明确[36-37]。

2.3 抗菌性粘接剂的使用

扫描电镜下可见托槽-粘接剂与粘接剂-釉质的粘接界面均存在约为10 μm的缝隙，其间附着大量菌斑[38]。随时间推移，菌斑逐渐成熟，杆菌和丝状菌比例增加，致龋性增强[38-39]。因此，具有抗菌与防龋性能的粘接剂应运而生。

树脂改良型玻璃离子粘接剂(resin-modified glass ionomer cement，RMGI) 是在传统的玻璃离子(glass ionomer cement，GIC)中加入4%～6%的树脂单体而形成的一种粘接材料[40]。Kasshani等研究表明，相比聚羧酸锌和玻璃离子粘接剂，RMGI具有显著的预防釉质脱矿的作用[41]。Wang等[42]将纳米银(nanoparticles of silver, NAg)加入到RMGI中，在不影响粘接强度的前提下可有效预防托槽周围釉质脱矿。此外，有学者研究认为，在RMGI中同时加入具有抗菌抗蛋白附着功能的甲基丙烯酰氧乙基磷酸胆碱(2-methacryloyloxyethyl phosphorylcholine，MPC) 和NAg可取得更好的抑菌效果，可广泛应用于正畸脱矿白斑的预防[43]。Sharon等[44]研究发现，含有1%季铵盐聚乙烯亚胺(quaternary ammonium particles，QPEI)纳米粒子的粘接剂可有效抑制托槽周围的变异链球菌增加，减少量可达90%。同时QPEI不释放到周围环境，具有安全可控、效果稳定、作用持久的特点。

2.4 激光与釉质脱矿的预防

近年来，研究发现激光可以提高牙齿对酸的抵抗力[45]。牙釉质通Nd:YAG激光处理后，釉质表面所含成分发生变化，晶柱取向改变，有机基质部分分解，牙齿的抗酸性增强。同时，釉质物理结构的改变还可能引起表面电荷排列的变化，使获得性膜成分发生改变，影响细菌在牙面的定植，减少菌斑的形成，从而减少脱矿发生。此外，激光还可通过改变釉质中钙磷比例，形成具有抵御酸性能的稳定复合物[46]。有学者通过CO2激光照射粘接托槽后的离体牛切牙磨片，发现磨片釉质微硬度明显高于对照组[47]。Raghis等[48]认为，在正畸治疗中应用不同类型激光(氩激光、CO2激光、Nd:YAG激光等)均可以减少正畸脱矿白斑的形成。而联合使用激光照射与氟化物、CPP-ACP等防龋药物，提高釉质微硬度、减少釉质脱矿的效果更佳[49-50]。但大部分的研究停留在体外试验阶段，尚需更多的临床研究进一步验证激光改善正畸脱矿白斑的安全性和有效性。

3 正畸脱矿白斑的治疗

目前临床上正畸脱矿白斑的治疗方法有再矿化治疗、渗透树脂修复以及微研磨技术。其中微研磨技术适用于小范围、深度较浅的正畸脱矿白斑的治疗[51]。它通过磨除表层脱矿0.1～0.2 mm的牙釉质治疗正畸脱矿白斑[52]。如果牙齿存在染色，可与漂白技术联合使用[53]。但微研磨治疗是一种侵入性的手段，可能磨除正常釉质，且有研究显示微研磨技术在改善病损牙的美学效果上不如渗透树脂[54]。

3.1 再矿化治疗

3.2 渗透树脂修复

渗透树脂具有密度低、渗透性高、渗透速度快、颜色稳定等优点。该材料通过釉质表层微孔的虹吸作用渗透进入脱矿后的釉质孔隙，充填微孔，可为牙体组织提供机械性支持，提高脱矿釉质表面的微硬度[60-62]。在固化后形成的树脂-羟基磷灰石复合体替代脱矿的釉柱，可抵抗酸蚀，防止脱矿的进一步发展[63-64]。相较微研磨技术，渗透树脂修复美学效果更佳[54,65]。渗透树脂治疗亦克服了氟化物再矿化治疗的局限性，具有更好治疗效果，已成为治疗正畸脱矿白斑的较优选择[66-67]。

综上所述，菌斑控制是预防与治疗正畸脱矿白斑的主要目标。临床工作中正畸医生进行有效的口腔卫生宣教提高患者能动性和依从性。局部使用CPP-ACP和氟化物，应用RMGI、QPEI等抗菌性粘接剂，辅助运用激光技术亦有助于控住托槽周围菌斑，改善脱矿釉质结构，减少正畸脱矿白斑的形成。而渗透树脂具有渗透力强、颜色稳定性好等优点，在临床工作中越来越多的应用于正畸脱矿白斑的修复治疗。实际临床工作中，针对脱矿白斑，正畸医师应重视预防并积极治疗，根据患牙釉质脱矿程度选择合适的治疗措施，以恢复病损牙的健康与美观。