浅谈医保病案管理中存在的问题及改善措施

杨月仙

[摘要] 病案是医院为患者建立的包括的病历信息、各阶段治疗情况以及治疗方法的一种档案，具有一定的隐私性。近年来，随着人民群众生活水平的提高，医疗体制改革的深入和医疗保险市场的迅速发展，全民参保比例逐年增加，病案作为重要的医疗凭证，不仅对医务人员、患者和医疗活动具有重要的意义，对医疗保险资金的支付和医疗费用的合理性监控也具有重要的价值。除此之外，病案也是医院进行医疗科研的重要材料，有利于提升医院对于各领域治疗技术的提升，更好的服务大众。但是，当前妇幼保健院的医保病案管理中仍存在一定的问题。文章简述了妇幼保健院医保病案管理中加强管理的重要意义，分析当前存在的问题并提出相应的改善措施，以供参考。

[关键词] 医院;医保病案管理;问题;改善对策

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）06（b）-0049-03

[Abstract] A case is a record of the patient's medical history， the stages of treatment， and the methods of treatment that the hospital has established for the patient. In recent years， with the improvement of people's living standard， the in-depth reform of the medical system and the rapid development of the medical insurance market， the proportion of universal participation in the insurance has increased year by year， and as an important medical certificate， the case is not only of great significance to medical personnel， patients and medical activities， but also of great value to the payment of medical insurance funds and the reasonable monitoring of medical expenses. In addition， the case is also an important material for medical research in hospitals， which is conducive to the improvement of the hospital's treatment technology in various fields and to better serve the public. However， there are still some problems in the management of medical cases in the current maternal and child health institutions. The article briefly describes the importance of strengthening management in the management of medical cases in maternal and child health hospitals， analyzes the current problems and proposes corresponding improvement measures for reference.

[Key words] Hospitals; Medical case management; Problems; Improvement measures

現如今，社会经济持续、迅速地发展，社会各项福利制度相继建立并持续改进，其中，我国医疗保险制度也逐渐趋于完善，医疗保险的覆盖范围已经实现了乡村至城镇的全面覆盖，有效解决了广大群众看病难、治病贵的难题。而且，随着家庭经济能力水平有所提高，孕妇和儿童的健康关爱度和重视度的不断提升，促使了妇幼保健院的规模不断扩大，由原本的几十个床位增加到现在数百个床位。然而，规模的扩大，患者的增多，为医院的管理工作增加了难度。医保病案是医院管理工作中的重要组成部分，主要由医护人员的临床工作记录和患者的各项检查报告组成，是医院综合能力水平的重要体现。现在，医疗病案不仅用于医院，还被用于司法、保险等其他领域，为各领域提供真实、客观的依据。因此，妇幼保健医院必须高度重视对医保病案的管理工作，充分发挥档案的作用。

1  医保病案质量管理中存在的问题

1.1  患者基本信息填写、录入存在问题

医保病案首页的基本信息是医疗保险付费的基础数据，在为患者办理手续时，由于患者的情况各有不同，部分情况是由陪同者进行办理的，对患者的详细信息不够了解，那么在进行手续登记时，存在信息告知不清楚、错误信息、名字同音不同字、出生日期与身份证不相符等差异问题。除此之外，医生在进行输入的时候，由于缺乏责任心，导致程序操作、录入错误等现象也较为普遍。这些医保病案基本信息的错误，致使医疗保险机构对参保人住院治疗的真实性产生怀疑，影响患者的医保查询、费用报销等。

1.2  病案首页诊断编码及诊疗方式不准确

广东省于2018年1月1日开始实施“总额控制下按病种分值结算”的住院费用的医疗保险支付方式，由于新的结算方法以病案首页主要诊断的ICD-10编码及手术操作分类ICD-9-CM3码为计分和付费的唯一依据，因此正确的填写病案首页诊断编码及诊疗方式直接影响医保付费金额。但是由于医生对编码的填写缺乏责任心，对编码的认识不足，病案编码员临床知识、专业技能不足等原因，导致病案首页主要诊断选择错误或漏填，诊疗方式错误等问题，给医院带来不同程度的医保亏损。

1.3  醫保病案记录内容不详细

病案不仅可以让医生了解患者的治疗过程，使用药物等，为后续治疗提供帮助。还可以帮助保险公司查找患者的病史和以往的治疗记录，这些记录对理赔具有重要作用。通过病案可以直接反映出医生记录是否有误或者存在不详细地方，是否合理用药、有无大检查、滥用检查等。医嘱以外的检查、护理、治疗等费用，保险机构拒绝赔付医疗费，由医院承担;如果因为治疗或检查和用药方面存在不符合保险目录的，那么通过病案可以了解到是否已经得到患者的同意，如未经患者同意，并且病程记录中没有记录的，便会造成医生和患者之间、医院和保险公司之间产生不必要的事故纠纷。

1.4  缺乏完善的管理制度

制度是医院各项工作推进的前提和基础。在妇幼保健院医保病案管理中却存在制度不完善，工作分配不明晰，责任落实不到位的问题。医保病案管理工作应该由病案室和档案室协同管理，但是，还是存在一部分管理工作由临床科室进行整理，这样便会导致工作方式不同，资料整合困难。不仅如此，还存在已设置医保病案管理部门，然而相关的管理机制却存在漏洞，缺乏严格的管理，标准参差不齐，病案整合手段和方式单一，工作流于形式化，问题层出不穷，制约着医保病案管理工作的推进。

1.5  医保病案管理综合素质存在差异

医保病案管理工作存在人员聘用门槛低，人才专业性低，病案编码人员的业务素质参差不齐。虽然入职后，医院对病案管理人员进行培训，但是培训知识的理解和使用存在一定的差距。一部分人对病案的分类、选择的掌握并不十分理想。甚至部分医保病案管理人员的思维仍停留在日常的案件回收、编码、日常录入等工作中，工作方式和思维方式都难以适应日益增多的病案数据整理工作。这些问题降低了医保病案管理工作的完成质量和工作效率。

1.6  出院病案不按时归档或归档错误

首先，患者治疗结束后，部分患者因经济能力有限，大额的治疗费用不能及时结清，导致出院病案不能及时完善和存档;或者完成结账，但是医生由于工作繁忙导致病案不能及时填写，这些原因都将导致病案归档不及时。病案归档本身就是为了方便医生和保险公司查阅，但是存在他人借阅后，长时间未归还的情况。其次，病案管理的工作人员对工作缺乏责任心，随着病案的不断增多，出现病案弄混，归档错误的现象时有发生。这些问题的存在为使用医保报销的患者和保险公司的信息核实工作带来诸多不便，影响工作进展。

2  加强和完善医保病案管理的策略

2.1  医院加强对医保病案管理工作的重视

医保病案的良好管理可以加快医院的现代化转变。妇幼保健院要增加对医保病案管理工作的投入，强化管理室配置，引进先进的科技化设备，在医保病案管理中对传统管理模式取其精华去其糟粕，积极采用科技化的管理模式。与此同时，建立健全病案相关的管理机制，管理岗位的工作人员要将资料的类型依据年龄、患病情况、治疗方式、常见病因与不常见病因等因素进行分类存放。除注重诊疗因素外，也要考虑外部因素，结合地区相关政策，如2018年某地区推行实施了按病种分值付费的医保支付政策。对采用不同的支付方式的医保病案进行分类。现金患者和医保患者同一病种费用的比较， 医保费用的比例构成等的检索功能。不仅如此，妇幼保健院还要学习借鉴其他医疗机构的经验和相关管理政策，不断完善。

2.2  严格规范医保病案书写

一方面医院应通过业务讲座等多种形式对各级医师按照《病历书写规范》《基本医疗保险诊疗常规》等相关卫生行业法律法规，进行统一的病案书写培训，强化病案质量和提高医师法律意识、医保政策意识，准确掌握和运用国际疾病分类ICD-10字典库及手术操作分类及代码ICD-9-CM3字典库，适应医保病案按病种分值的病历书写要求。另一方面，应增加病案管理的经济投入，实现病案的电子化管理，建立医生工作站及三级质控体系，充分发挥电子病案在规范病历书写、减少编码错误、防控医疗差错等方面的作用。

2.3  提高医保病案管理人员综合素质，建立医保病案质量监督系统

医院对各科室人员增设定期培训，对医保病案进行严格监督和管理。让住院部人员深刻了解对患者的基本信息录入的重要性，必须严格要求自己，端正工作态度，详细录入每一项信息，对每一项信息都要进行核实，避免存在同音不同字这样的错误。每一项信息对使用医保的患者和医保机构都是十分重要的。将医保卡交到病区经医护人员核对验证后，再进行治疗，防止冒名顶替事件的发生。如因急诊无法进行登录，需要主治医生或者护士及时对病案中缺少的部分进行补充，避免存档的病案中存在信息不全的现象，影响后期使用。同时，为保证医保病案的管理工作，提高质量，必须建立医保病案质量监督系统，并加大对管理系统的适用范围。如今，关于医保病案管理的软件已经有很多种，如病历查询，病历填写及打印等。妇幼保健院应将先进的技术应用于医保病案的管理中，可以通过网络进行病历填写，方便快捷，避免病历书写中模糊不清等问题，填写后一键打印，将电子化与纸质化进行结合，避免纸质病历丢失损坏，为病历管理增加一份保障。现代化的方式也会减轻管理员的工作量，提升工作效率，有效避免人工管理中存在的漏洞，增加病案管理工作的完成质量。

2.4  加强医保病案工作的监督管理，建立奖惩机制

①成立监督检查小组，实时监督管理医保病案工作人员的工作状况，不定期检查医保病案管理的完成量及完成质量，对于存档后再次更改的病历，是否进行及时补录，保证存档后的医保病案完整全面。②对于卫生部要求的病例填写规范和标准，要及时与各科室进行沟通，下发相关标准，要求各科室严格按照规范填写，并进行监督，建立惩罚机制。只有严格要求，才能实现医保病历的统一填写，便于管理。③在员工的工资方面除基本工资和绩效外，对于医保病案管理工作完成好、效率快、质量高的人员，要给予一定的奖励，激发工作积极性和创新性，全身心地投入到工作中，利于推进医院的病案管理工作，避免因医保病案管理失误而引发医疗纠纷问题。

3  结语

综上所述，在医院的管理工作中，医保病案的管理是特别重要的环节，只有对病案管理中存在的问题进行较好地解决，才能促使医院的整体管理水平提高，促进医院的快速发展。对妇幼保健院医保病案采用科学化、信息化的模式，为病历的填写和查找提供便利，同时，将病历以纸质与电子版结合的方式，为病历保存提供多一份保障，实现医保病案的科学管理。随着医改的深入及新的医疗保险支付方式的改革，迫使医疗机构必须加强医保病案质量管理，规范病历书写，便于让其在医院、司法、医保等其他领域发挥重要的价值，实现社会效益，为现代化建设推动，社会和谐发展贡献力量。

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（收稿日期：2020-03-11）