超声引导下腰丛阻滞用于股骨转子间骨折老年患者PFNA手术的效果

王卫

河南商城县人民医院麻醉科 商城 465350

股骨转子间骨折好发于老年骨质疏松患者，多由间接外力引起，非手术治疗卧床时间长、并发症多、病死率高，故主张早期手术治疗，以达到解剖复位、恢复股骨距的连续性、矫正内翻畸形、坚强内固定、早期活动，以及避免并发症的目的。内固定的方法很多，股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral antirotation,PFNA)是目前治疗老年股骨转子间骨折患者的主要术式[1-2]。腰麻-硬膜外联合阻滞(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)是PFNA手术常用的麻醉方式。但老年患者各器官储备功能不足，麻醉后血流动力学易出现剧烈变化，影响手术进行和术后恢复。加之老年人的椎管穿刺较为困难，故有研究指出，超声引导下腰丛阻滞对呼吸、循环等生理功能影响较小，操作更为简便，较CSEA更适合老年患者[3-4]。本研究拟评价超声引导下腰丛阻滞与CSEA用于股骨转子间骨折老年患者PFNA手术的效果，为临床选择麻醉方式提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。选取2018-03—2019-11间在我院行PFNA手术治疗的84例股骨转子间骨折患者。纳入标准：(1)ASAⅠ～Ⅱ级。(2)无精神异常或中枢神经系统疾病，肝肾功能及凝血功能正常。(3)无神经系统疾病等神经阻滞禁忌者。排除标准：(1)有相关麻醉药物过敏史。(2)穿刺部位感染。(3)药物滥用史。采用随机数字表法分为2组，各42例。对照组采用CSEA，观察组采用超声引导下腰丛阻滞。

1.2方法术前8 h禁饮食。入室后开放上肢静脉通路，输注平衡盐液10 mg/kg。常规监测ECG、BP、SpO2等生命体征。静注咪达唑仑1.0 mg+舒芬太尼5μg。观察组采用超声引导下腰丛阻滞麻醉：患者取健侧卧位，屈曲髋关节和膝关节，采用SoNoSite Inc超声仪器，探头频率10～12 MHz。扫描两侧髂嵴连线与后正中线的交点，确定腰丛神经阻滞的穿刺点。超声引导下使用10 cm的21G穿刺针穿刺至接近腰丛神经处，回抽无血液，注入0.4%罗哌卡因(批号：H20173027河北一品制药股份有限公司)20 mL。对照组患者采用CSEA：患者取健侧卧位，经L2～3间隙穿刺进入蛛网膜下腔，脑脊液滴出后，注入0.5%布比卡因(批号：H43021020湖南正清制药集团股份有限公司)2 mL+注射用水2 mL。麻醉平面稳定后，拔除腰椎针，向头端置入硬膜外导管4 cm。调整患者体位使麻醉平面至T10以下。术中酌情经硬膜外追加2% 利多卡因(批号：H37022147山东华鲁制药有限公司)3～5 mL[5]。

1.3观察指标(1)患者的基线资料。(2)阻滞起效时间和维持时间。(3)苏醒时间。(4)采用Ramsay镇静评分标准[6]评价苏醒质量：满分6分。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。(5)采用视觉模拟评分法(VAS)[7]评估患者疼痛程度：满分10分。评分越高，疼痛越剧烈。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2阻滞起效、维持时间观察组阻滞起效时间和维持时间均长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组阻滞起效、维持时间比较

2.3苏醒质量观察组苏醒时间、Ramsay评分、VAS评分均短于或低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者苏醒质量比较

3 讨论

老年股骨转子间骨折患者手术难度大，麻醉管理困难，给广大骨科医生和麻醉科医生均带来了严峻的挑战[8]，因此选取科学安全的麻醉方法对手术成功和术后顺利康复具有重要意义。

CSEA的作用原理是将麻醉药物通过硬膜渗透入蛛网膜下腔，抑制神经根的兴奋性，并可与脊髓角胶状质层上的阿片受体发生反应，阻断疼痛信号传导达到麻醉目的。既保留了腰麻起效快、镇痛完善、肌松满意，以及硬膜外联合阻滞便于调节麻醉平面的优势，又弥补了单纯腰麻阻滞平面不足或阻滞时间不够的缺点[9-10]，目前已成为PFNA手术常用的麻醉方式。但基于老年患者的器官功能、对手术和麻醉的耐受力，以及脊椎结构特点等，麻醉后血流动力学易出现剧烈变化和椎管穿刺的难度，有研究指出，超声引导下腰丛阻滞对呼吸、循环等生理功能影响较小，操作更为简便，而更适合老年患者[3-4]。

本研究结果显示，观察组虽然阻滞起效较慢，但其阻滞维持时间更长，苏醒质量高。其原因为：(1)CSEA使用的布比卡因起效时间为5～10min，并通过腰麻作用于脊神经根和脊髓；而腰丛阻滞使用的罗哌卡因起效时间为10～20min，并且为浸润扩散，故其起效时间长于CSEA[11-12]。(2)腰丛阻滞的局部麻醉药物浓度较高，而CSEA药物扩散范围较广，药物浓度较低，同时罗哌卡因的半衰期长于布比卡因，故腰丛阻滞的维持时间和VAS评分优于CSEA[13]。(3)CSEA药物利用度低，麻醉维持时间短，故常需加大麻醉药剂量，导致患者苏醒时间长、Ramsay评分较高[14]。

本研究仅比较了两种麻醉方法的阻滞起效时间、维持时间，以及术后苏醒质量，对于患者术中的血液动力学指标和不良反应，将进一步研究探讨。

综上所述，超声引导下腰丛阻滞用于股骨转子间骨折老年患者的PFNA术，虽然阻滞起效慢，但维持时间长、术后苏醒质量高，效果优于CSEA。