产时胎心监护不同减速类型减速区面积与新生儿酸中毒的关系

李美华，王雪飞

(山东省德州市妇幼保健院产科，山东 德州 253000)

胎心即胎儿心跳，胎心监护是反映胎儿在子宫内是否正常很重要的数据，正常的胎心是110～160次/min，如果胎心小于这个数据且持续时间较长就可能是胎心减速[1]。引起胎心减速的原因有很多，比如：胎儿缺氧、孕母的原因以及可能存在检测的误差等，如果是因为缺氧或者孕母的则需要及时进行相应的治疗，产时胎心监护在临床应用中用于判断产程中胎儿在宫内的情况，其具有高敏感性的特点能够及时发现胎儿酸中毒，是常用的胎儿监护方法[2]。在对胎儿状况的判断中最为重要的就是胎心率减速，不同减速图形反映胎儿的不同状况，因此对胎心监护图形的正确解读具有重要意义，它能够有效降低窒息和酸中毒的概率[3-4]。临床上发现对胎儿出现缺氧和酸中毒等危险情况判断的直接信号与胎心监护图形中减速的深度、每次减速持续的时间和出现减速的频率有较为明显的关联，减速区面积能够完全涵盖这些相关指标，因此减速区的面积差异与胎儿出现酸中毒的可能性有较为严密的关系。本研究就胎心监护图形中不同减速类型减速面积与胎儿酸中毒的关系进行分析，以明确不同减速类型减速区面积对胎儿酸中毒的判断依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年12月—2019年8月在我院足月分娩的120例产妇为观察对象，按照胎儿是否出现酸中毒症状分为A组(酸中毒组，n=53)，年龄22～36岁，平均(25.28±3.15)岁，观察对象在产前30～60 min均进行胎心监测，排除因孕母因素需进行剖宫产，非足月胎儿，畸形胎儿等特殊情况。酸中毒诊断标准参考《妇产科学》[3]，出生后胎儿即刻脐动脉血气分析pH值<7.20和(或)碱剩余值<-12.00 mmol/L诊断为酸中毒。脐动脉血pH<7.2的轻度窒息组为轻度酸中毒组，pH<7.0为重度酸中毒组，产前胎心监护均出现减速情况，早期减速10例，晚期减速15例，变异减速28例；B组(非酸中毒组,n=67)，年龄22～38岁，平均(24.69±3.22)岁，其中40例产前胎心监护图形出现变异，早期减速11例，晚期减速21例，变异减速8例。2组产妇在年龄、产程等一般资料上的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审核通过，产妇及其家属对本研究相关内容了解并已经签署知情同意书。

1.2方法 采用Comen STAR5000胎儿监护仪在孕妇进入分娩室后进行胎心监护，直到胎儿娩出结束监护，取产妇产前30 min的监护图形进行分析。监护过程中，孕妇取半卧位或左侧卧位，在胎心较明显部位放置多普勒超声探头，在宫下二横指处放置子宫收缩探头，同时对胎儿心率和子宫收缩情况进行统计。设置走纸速度为3 cm/min，行产时连续监护至胎儿娩出,收集产前0.5 h胎儿监护图形资料，胎儿出生后立刻使用止血钳在靠近胎儿一端的脐带10～15 cm处夹闭剪断脐带。用消毒纱布和碘伏进行彻底消毒，避免脐血受到细菌感染，针头从脐动脉穿过进行取血0.5 mL；脐动脉变为白色时代表取血结束，在取血后10 min内使用CORNLEY BG800全自动血气分析仪进行分析。将血气分析的pH值和碱剩余值与各类型减速区单位时间内的减速区面积进行对比分析，减速区面积使用计算机进行自动生成计算。

1.3统计学方法 应用SPSS 21.0软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1早期减速区面积、pH值及碱剩余值比较 2组早期减速区面积差异无统计学意义(P>0.05)，A组pH值和碱剩余值小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 早期减速区面积、pH值及碱剩余值比较

2.2晚期减速区面积、pH值及碱剩余值比较 A组晚期减速区面积明显大于B组，pH值和碱剩余值明显小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 晚期减速区面积、pH值及碱剩余值比较

2.3变异减速区面积、pH值及碱剩余值比较 A组变异减速区面积显著大于B组，pH值和碱剩余值明显小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 变异减速区面积、pH值及碱剩余值比较

2.4不同酸中毒程度组的减速区面积比较 轻度酸中毒组减速区面积小于重度酸中毒组(P<0.05)，见表4。

表4 酸中毒程度与减速区面积之间的关系比较

3 讨 论

胎心监护对判断胎儿在母体内的状态具有重要作用，对胎心监测图形的正确解读对正确判断胎儿状况尤为重要[5]。胎心减速是缺氧引起的迷走神经介质产生反射，进而导致胎儿心率降低，缺氧时间超过3 min会对抑制心肌使心率再次减慢。胎心减速，如果变化处于正常变化区间内，只是偏低，这种情况可能是因为胎儿出现了轻微的缺氧症状，应该给予吸氧治疗[6]。母亲服用药物、饮用咖啡等，也会影响到胎心，造成胎心减速的现象。如果胎心减速发生的频率过高，而且胎心低于100次/min，胎儿可能是出现了严重的缺氧现象，最严重的缺氧会导致胎儿宫内死亡。胎心异常不一定都是因为胎儿在宫内缺氧造成的，母体的因素也会引起胎心减速，比如孕妇存在高危因素，前置胎盘、羊水异常、高龄、胎盘气体交换障碍等都可能引起胎儿胎心异常[7]。胎儿自身出现变化也会引起胎心减速，比如出现脐带缠绕、拧转、打结等状况，羊水异常，胎儿早产等，胎心减速是胎儿出现危险的信号，对胎儿来讲如果没有进行相应的治疗，很可能出现死胎的症状。长时间的缺氧、胎心减弱对胎儿的大脑智力以及其他身体机能都会产生影响，所以出现胎心减速时一定要引起注意[8]。缺氧状况得到解决后胎儿心率变化再次回归基线，因此胎儿缺氧状况越严重减速图形的减速深度越深，面积也就随之增大。在产妇分娩过程中容易出现缺氧状况的是子宫收缩阶段，子宫收缩会导致宫腔内压力和动脉阻力大幅增加，子宫胎盘内血量造成胎儿处于缺氧环境的状况[9]。由于产时子宫收缩，子宫肌层内的压力有可能超过螺旋动脉内的压力，导致母体内进入绒毛间隙的血流量产生间歇性停止。如果血流停止时间过长或对胎盘功能造成严重损害都可能会导致胎儿酸中毒。在这样的挑战下，胎儿往往通过重新分配某些重要脏器的血流量，例如大脑、心脏和肾上腺腺体，从而减少血液流向肺、肝、肾、肠和外周等脏器。这种情况进一步发展可能造成脑血流的自动调节功能受损和最终胎儿心脏输出量的减少[10]。严重时脑血流量可能下降超过半数甚至会导致潜在的胎儿神经元损伤的危险。伴随交感神经和副交感神经对胎儿心脏的抑制。另一种解释是减速发生的机制是间歇性的阻断了脐带血流。因此在子宫收缩阶段胎儿是否能够耐受缺氧环境和对缺氧环境代偿至关重要[6]。从胎心监护图形上来看就是减速持续的时间和每次减速之间的间隔对判断胎儿是否产生缺氧状况至关重要。李娜等[11]在既往研究中发现，对减速深度、每段减速持续时间和减速区间出现频率的描述在单位时间减速区面积中涵盖的较为全面，可以成为判断胎儿状况的重要指标。胎心减速的类型不同对应胎儿状况的判断也有所不同，早期胎心减速大部分是由于子宫收缩对胎儿而头部造成压迫所产生的，其区域面积变化与胎儿是否出现酸中毒状况无明显关系，在临床应用中的意义不大。相对而言，晚期减速和变异减速区域面积的变化更加值得关注，晚期减速出现可能是胎盘出现异常状况，通常是胎盘交换功能出现障碍，减速产生的原因是胎儿血氧含量降低而二氧化碳含量升高从而对化学感受器造成刺激，引起交叉神经兴奋导致血管收缩，血管收缩又导致胎儿血压升高，对压力感受器造成刺激，使迷走神经兴奋，形成胎心减速，由于代谢系统出现障碍形成代谢性酸中毒；晚期减速如果持续时间过长更应该及时采取相应措施，例如吸氧、产妇取左侧卧位、停止使用子宫收缩素等以避免胎儿出现窒息和畸形，晚期减速区的面积越大说明胎儿缺氧状况越严重，应当及时给氧进行恢复，避免伴酸性中毒的低氧血症产生[12]。胎心出现变异减速通常是产妇在子宫收缩过程中脐带对迷走神经造成压迫引起兴奋造成的，其变速持续时间长短各异但一般都能快速恢复。李兰轲等[13]指出，变异减速分为轻度变异减速、中度变异减速和重度变异减速，轻度变异减速和中度变异减速之间的差距较小，在大多数情况下将该两型减速进行合并分析；对这类变速图形的变化应该更加关注出现减速变化持续的时间，如果持续时间过长，就会导致留给胎儿调整酸碱平衡的时间不够，也有可能引起酸中毒，因此即使是轻度变异减速变化也要注重，避免胎儿出现窘迫状况导致酸中毒。如果胎儿出现严重缺氧状况即缺氧酸中毒的危险性越大则减速区域的面积也会相应增大，也就是说变异减速图形面积的变化与胎儿出现酸中毒症状的联系密切，重度变异减速面积的变化和胎儿酸中毒的相关性更大，在临床上的受关注程度更高。

但是这样的判断标准也存在一定的局限性，这也是由于胎儿在母体中产生缺氧和窘迫状态的原因很多，胎儿的脐带血气可能因为多种原因导致pH值产生变化。减速区面积仅能描述胎儿因血流不畅导致的酸碱失衡状态即亚急性缺氧状态[14]。但是母体受到影响导致的缺氧危险信号难以体现，而是在胎心基线的变化中表现的更为明显，与胎心基线出现变异的情况联系更加紧密，所以当此类情况产生时，采用胎心减速面积的变化对胎儿状况进行判断就不够准确，数据分析上也没有较高的敏感性。这也说明使用胎心监护减速区面积变化判断胎儿状况在针对分娩过程中宫缩阶段导致的亚急性缺氧更加有效，如果胎儿已经出现慢性缺氧状况，单纯依靠胎心变速区域面积的变化是不可行的。胎心监测存在的特异性高的特点更加提示在解读胎心监护图形时如果出现了减速幅度变化不大但是减速图像长度较大的情况，也可能是胎儿出现酸中毒的危险信号，应该特别注意[15]。胎心监护图形变化回归基线虽然在大部分情况下都是危险解除的信号，但也存在特殊情况,陈练等[16]认为产时胎心监护减速区面积对预测新生儿酸中毒有一定价值,特异性较高,而敏感性欠佳,建议结合更多图形指标解读图形对新生儿酸中毒的预测，本研究结果与之相符。

综上所述，产时胎心监护能够较为敏感的发现胎儿在母体中的状况，对胎儿可能出现缺氧、酸中毒等危险状况进行及时补救，胎心监护图形显示的各种类型的减速对应的减速面积变化对判断的准确性存在一定影响；早期减速区域面积的变化和胎儿危险信号存在的关系并不明显，所以在临床上需要借助其他数据变化进行判断，晚期减速和变异减速的区域面积变化和胎儿出现缺氧和酸中毒的关系成正相关，能够较大程度上对胎儿状况进行准确判断，是判断胎儿状况的重要信号，但仍不能排除特殊情况的出现，需进一步结合其他数据进行分析；此外新生儿酸中毒程度随减速区面积增加而加深。