游离股前外侧动脉穿支皮瓣修复足部创面的疗效分析

刘绍江，杨万贵，李林涛，钟凤林，何荣富

(四川省攀枝花市中心医院骨科，四川 攀枝花 617067)

高能量足部开放性损伤后往往合并软组织缺损而引起骨外露，倘若不予以尽快处理会引起创面感染，延长患者住院时间[1]。20世纪80年代开始股前外侧皮瓣运用，之后在不同部位例如头面部、躯干部位、尿道等得到了应用，并在国外得到了推广，被称为万用皮瓣，但股前外侧皮瓣在临床应用过程中的不足逐渐暴露。20世纪80年代末国外学者提出了穿支皮瓣，之后陆续报道了股前外侧穿支皮瓣的临床实践。股前外侧穿支皮瓣是对股外侧皮瓣的发展，有受区外形修复良好这一优势[2-3]。为此，本研究探讨游离股前外侧动脉穿支皮瓣修复足部创面的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年11月—2019年11月我院收治的足部开放性损伤患者60例作为研究对象，男性49例，女性11例，年龄22～55岁，中位年龄36.5岁。致伤原因：交通事故伤31例，机器伤5例，重物砸伤12例，挤压伤2例，高处坠落伤10例。伤后至手术时间1～15个月，中位时间2个月。入院时创面存在坏死、感染，软组织缺损范围4 cm×3 cm～24 cm×12 cm。患者均伴不同程度的足部骨折，其中胫、腓骨远段骨折21例，跟骨骨折24例，跖骨及趾骨骨折10例，多发性骨折5例。伤后行骨折固定术45例，骨折未作处理15例。纳入标准：①外伤史；②足部大面积皮肤缺损有必要采取皮瓣修复治疗。排除标准：①合并高血压、糖尿病、血管疾病；②精神疾病患者；③修复创面所需皮瓣面积超过股外侧皮瓣面积的70%。

本研究经伦理委员会审批通过，患者自愿加入试验并签署知情同意书。

1.2手术方法 入院后创面分泌物细菌培养阳性患者给予抗菌药物抗感染治疗，行持续封闭式负压引流，等到创面没有显著渗出、肉芽组织新鲜、细菌培养示阴性后行手术。

术前应用彩色多普勒超声血流探测仪明确穿支皮瓣皮肤穿出点并标记。麻醉后患者取平卧位。首先是受区创面处理准备需充分，彻底清创，双氧水及生理盐水反复冲洗后止血，并把骨折予以牢固固定。结合创面形状及大小，设计皮瓣略大于受区。

从设计皮瓣外侧缘切开，在深筋膜浅层游离皮瓣,把阔筋膜与皮下间断缝合避免分离。于股直肌和股外侧肌间找到旋股外侧动脉降支，在显微镜下于股外侧肌内侧缘寻找，观察皮肤穿支或肌皮穿支。如果是肌皮动脉穿支，可切断肌纤维分层，选择会师法将皮瓣的第一肌皮动脉穿支游离。在游离股前外侧动脉穿支皮瓣时仔细结扎细小血管分支，必要时保留血管周围1 cm左右肌袖。如果皮瓣面积相对大可携带第二、第三穿支，并应用会师法把穿支血管解剖游离，切开皮瓣内侧至皮瓣完全游离。结合受区状况切取所需血管长度。皮瓣切取范围4 cm×3 cm～24 cm×12 cm。

皮瓣修剪：考虑到足部皮下脂肪不多，在股前外侧穿支皮瓣游离移植时可在近端分离血管蒂，明确受区缺损部位各位置深度，接着修剪皮瓣，保留真皮下血管网，从外周到穿出点周围根据次序阶梯样修剪，修剪过程中避免穿支损伤，同时掌握皮瓣边缘血运状况。明确血运可靠后显微镜下皮瓣与受区吻合。吻合后皮瓣下常规放置引流条。供区创面直接缝合或缩小创面后应用对侧大腿外侧中厚皮片植皮修复，剩下供区均直接拉拢缝合。

术后前5 d内，定时观察皮瓣血运，游离股前外侧穿支皮瓣后去除外固定架，进行主、被动功能训练。饮食宜清淡，提供抗凝、抗痉挛、抗感染等治疗，密切观察血运不佳、血管卡压等并发症。

1.3观察指标

1.3.1股外侧供区情况 股外侧穿支皮瓣切取后，观察股外侧供区是否存在疼痛不适、严重瘢痕。

1.3.2移植皮瓣状况 观察皮瓣外形、颜色、质地以及患者感觉恢复。调查患者满意度及肢体功能恢复状况，其中满意度评估中皮瓣质地柔韧、外形良好、下肢负重疼痛轻微、肢体功能恢复良好为满意[4]。根据Kendall分级法[5]评估肢体功能恢复状况：75～100分为优，50～74分为良，25～46分为中，0～24分为差。

2 结 果

60例患者游离股前外侧动脉穿支皮瓣均顺利存活；创面Ⅰ期愈合57例，皮瓣边缘皮肤坏死经换药后延期愈合3例。小腿供区直径在4 cm 以下3例直接缝合，大腿供区直径 6 cm以下4例直接缝合，其余患者取对侧大腿皮片植皮后修复，均全部成活，切口Ⅰ期愈合。60例患者均获随访，随访时间6～20个月，平均12个月。皮瓣供区未见肌力减退，质地及外观满意，触觉及温度觉恢复、活动好，其中55例皮瓣完全不臃肿，有较臃肿和较严重瘢痕形成各5例；皮瓣两点辨别觉为18～28 mm。末次随访时患者满意度为95%(57/60)。X 线片示骨折均愈合，愈合时间5～12个月，中位时间8.5个月。末次随访时，肢体功能恢复状况中获优35例，良20例，中5例，差0例，优良率为91.67%。

3 讨 论

足部软组织损伤后，创面往往合并软组织缺损，血管、骨组织外露，在带蒂皮瓣难以修复的状况下可以首选游离皮瓣[6-7]。特别是针对软组织缺损范围大，感觉要求较高的部位可选择游离组织瓣修复，该手段比带蒂皮瓣体位舒适，缩短住院时间，减少住院费用，而且应用后功能与外形的恢复较为良好[8-9]。如今显微外科技术取得了很大进步，穿支技术凭借着不损伤股外侧皮神经主干、保留阔筋膜、减少供区的损伤的特点被广大学者所关注。

游离股前外侧动脉穿支皮瓣修复手术要点：①术前准备，明确供受区的血管情况，制定合理的治疗方案和前瞻性思考应急对策。②肥胖患者，该人群皮瓣切取困难，皮瓣臃肿，有必要再次手术修薄整形。③修复部位，重视创面感染的控制，较洁净及基底良好的创面，术后静脉危象的发生风险较低[10-11]。④皮瓣面积，皮瓣的形状厚薄设计可行，穿支皮瓣所需供养范围会因为皮瓣长宽增加而增大，也会增大静脉回流压力，需尽可能地吻合更多的回流静脉。⑤血管吻合状况，防止过分分离肌肉，避免血管蒂扭转，尽可能多吻合一根知名静脉，减少静脉危象的发生[12]。分离血管蒂时仔细结扎细小血管分支，必要时保留血管周围1 cm左右肌袖[13]。如果皮瓣面积相对大可携带第二、第三穿支。针对感染相对重、局部软组织条件差难以彻底清创的患者，皮瓣缝合后，需放置半胶管引流，防止因为血肿形成影响皮瓣血供[14-16]。⑥术后观察，考虑到穿支皮瓣相对薄，难以掌握血运，可用多普勒超声检测皮瓣穿支的血流，密切观察血管危象[17]。动脉吻合点极可能避开炎性区，不能对肢体的血运造成负面影响，同时术后的外固定架固定对临床护理有帮助。

本研究结果显示，60例患者游离股前外侧穿支皮瓣均顺利存活；创面Ⅰ期愈合57例，延期愈合3例。7例直接缝合，其余患者取对侧大腿皮片植皮后修复，均全部成活，切口Ⅰ期愈合。患者皮瓣供区未见肌力减退，触觉及温度觉恢复、活动好，其中55例皮瓣完全不臃肿，有较臃肿和较严重瘢痕形成各5例，末次随访时患者满意度为95%，X 线片示骨折均愈合，肢体功能优良率为91.67%。因为术中从外周到穿出点周围根据次序阶梯样修剪，切取面积较大，修复足部是可行的，而且穿支血管解剖位置相对恒定，皮瓣血供良好，对切口Ⅰ期愈合是有益的，所以有助于患者恢复肢体功能，能满足对足部创面修复的要求。该方法修复足踝部软组织缺损的效果，认为供区损伤少，无臃肿外形，有助于肌腱滑动。还有将该方法应用于糖尿病足，术后97.18%患者完全恢复负重功能，说明该方法能够获得良好的外观以及功能，不会对患者的日常行走产生影响，是修复糖尿病足的理想皮瓣。除了应用于修复四肢体表缺损，该方法在头颈面部缺损和再造乳房上也得到了应用，股前外侧穿支皮瓣重建的舌体是可行的，供区可以直接闭合并且没有并发症发生，不会对患者的生活与交际产生较大影响，而前臂皮瓣修复往往会存在麻木疼痛等状况。以双侧股前外侧穿支皮瓣再造双侧中小型乳房也具有一定优势，因为其含带的脂肪近似于乳房组织，在不能应用横向腹直肌皮瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣再造双侧乳房时可选择该方法，外形满意，无需反复改变体位。

综上所述，游离股前外侧动脉穿支皮瓣薄，不切取股外侧肌，对供区损伤小，皮瓣质地及外观满意，有助于患者恢复肢体功能，能满足对临床足部创面修复的要求。