TIMI心肌灌注帧数在STEMI患者PCI术后MVO评价中的应用

赵甲彧，刘雅婷，朱 男，张 芳

(1.河北省秦皇岛市第一医院心内科，河北 秦皇岛 066000；2. 河北省秦皇岛市第一医院超声科，河北 秦皇岛 066000)

我国急性心肌梗死病死率总体呈升高态势，虽然ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者直接经皮冠状动脉支架植入术(percutaneous coronary intervention，PCI)比例较前进一步提升，但是我国急性心肌梗死整体的病死率拐点并未出现[1]，并呈现逐年升高的趋势[2]。STEMI行PCI约有三分之一的患者存在心肌微循环障碍(microvascular obstruction, MVO)，而MVO可导致急性心肌梗死患者心脏事件和病死率升高[3]。既往针对心肌灌注的影像学评估指标主要依靠心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grade,TMPG)和心肌呈色分级(myocardial blush grades,MBG)，虽然上述手段均被证实同患者的临床预后有明显的相关，但是上述指标的主观及非定量特性，注定观察结果受主观因素影响，可重复性差[4]。TIMI心肌灌注帧数(TIMI myocardial perfusion frame count,TMPFC)实现了心肌微循环的影像学实时客观定量评价。TMPFC以95.5为截断值对MVO检测的敏感度和阴性预测值要显著优于校正 TIMI 计帧法(corrected TIMI frame count,CTFC)、TMPG和MBG，TMPFC是MVO诊断的独立预测因子[5]。本研究应用TMPFC评价STEMI患者急诊PCI术后微循环状态，探索TMPFC同临床预后的关系。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月—2018年6月我院收治的STEMI并成功行急诊PCI的住院患者200例，诊断和治疗符合中华医学会2015年STEMI诊断和治疗指南[6]。

本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2入选标准和排除标准 入选标准：①首次发病并行于12 h内行急诊PCI术；②仅针对梗死相关动脉行PCI术。排除标准：①心源性休克；②病变开通失败、不适宜行PCI或拟行冠状动脉搭桥手术；③风湿免疫系统疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功能衰竭及重度感染；④存在抗凝、抗血小板药物禁忌；⑤对利多卡因或碘造影剂过敏。

1.3方法 所有患者均行急诊PCI及支架植入术，即刻记录病变相关血管的造影剂着色和排空帧数，造影时间必须持续至造影剂排出心肌、心肌显影消失。TMPFC的第一帧定义为造影剂到达梗死相关动脉远端并出现心肌显影(F1)；最后一帧定义为心肌显影消失，即恢复至未打造影剂前水平(F2)；TMPFC是F2和F1在以30帧/s为标准帧数速率下的差值；既往研究证实TMPFC>95.5提示存在MVO，故根据TMPFC将入组患者分为MVO组(观察组,82例)和非MVO组(对照组，118例)[5]。

1.4观察指标

1.4.1临床基线资料 比较2组性别、年龄、吸烟史、高血压病、糖尿病、梗死前心绞痛、Killip心功能分级、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血小板、肌酐、血糖、肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)峰值。

1.4.2PCI相关资料 比较2组发病至首次医疗接触时间、首次医疗接触至再灌注时间、梗死相关动脉、支架直径、支架长度、支架后扩张、支架后扩张压力、多支病变、抽吸导管使用、冠状动脉内注射血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、TIMI 3级、TMPG 3级、TIMI心肌灌注帧数等。

1.4.3随访指标 随访并记录2组出院后6个月的左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)和6个月内主要心血管不良事件(major cardiovascular adverse events，MACE)发生情况。采用改良Simpson法测量LVEF。MACE定义为心源性死亡、再发非致死性心肌梗死、严重心力衰竭和梗死相关动脉再次血运重建。

1.5统计学方法 应用SPSS25.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验，等级资料比较采用秩和检验。危险因素确定采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床基线资料和随访指标比较 随访6个月MACE事件发生情况：对照组发生心力衰竭事件2例；观察组发生心力衰竭6例，再发心肌梗死3例，梗死相关动脉再次血运重建2例，心源性死亡1例。观察组糖尿病发生率、血糖、cTnI峰值、MACE发生率高于对照组，梗死前心绞痛发生率、基线LVEF、6个月LVEF低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组性别、年龄、吸烟史、高血压病、Killip心功能分级、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血小板计数、肌酐差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组临床特征比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

2.22组PCI相关资料比较 观察组发病至首次医疗接触时间长于对照组，支架后扩张、多支病变、抽吸导管使用、冠状动脉内注射血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、TMPFC高于对照组，TIMI 3级、TMPG 3级占比低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组首次医疗接触至再灌注时间、梗死相关动脉、支架直径、支架长度、支架后扩张压力差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组介入手术相关资料比较Table 2 Comparison of angioplasty characteristics between two groups

2.3MVO发生的多因素Logistic回归分析 以MVO(是=1，否=0)为因变量，以糖尿病(是=1，否=0)、血糖(连续型变量)、支架后扩张(是=1，否=0)、冠状动脉内注射血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(是=1，否=0)、抽吸导管使用(是=1，否=0)、多支病变(是=1，否=0)、梗死前心绞痛(是=1，否=0)、cTnI峰值(<32 μg/L=1，32～62 μg/L=2，>62 μg/L=3)、发病至首次医疗接触时间(<200 min=1，200～275 min =2，>275 min =3)为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，cTnI峰值和发病至首次医疗接触时间是MVO发生的危险因素(OR=1.014，95%CI：0.951～1.082；OR=1.368，95%CI：1.149～1.627)，见表3。

表3 MVO发生的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of myocardial microcirculation obstruction

2.4MACE发生的多因素Logistic回归分析 以MACE(是=1，否=0)为因变量，以血糖(连续型变量)、抽吸导管使用(是=1，否=0)、梗死前心绞痛(是=1，否=0)、TIMI 3级(是=1，否=0)、TMPG 3级(是=1，否=0)、cTnI峰值(<32 μg/L =1，32～62 μg/L=2，>62 μg/L=3)、发病至首次医疗接触时间(<200 min =1，200～275 min =2，>275 min =3)、基线LVEF(连续变量)、TMPFC(<95.5帧=1，95.5～130帧=2，>130帧=3)为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，TMPFC是STEMI患者6个月发生MACE的危险因素(OR=1.040，95%CI：1.007～1.092)，见表4。

表4 MACE发生的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of MACE

3 讨 论

急诊PCI是目前治疗STEMI最重要的再灌注手段之一，目的是尽快开通梗死相关动脉，挽救濒临坏死的缺血心肌，减小梗死面积，改善患者预后[7]。然而，即使急诊PCI开通心外膜传导血管，并不意味心肌再灌注有效。虽然我国近几年血管开通和支架植入比例明显升高，但病死率及远期预后未见明显改善[8]，有效的心肌再灌注同患者临床预后息息相关，而并不等同于支架植入[3, 9]，因此MVO作为改善患者临床预后的主要障碍亟待解决。

冠状动脉影像学检查是急性心肌梗死患者的必要检查，因此通过影像学评估冠状动脉微循环是简单、易行的，不增加患者的经济负担和器械操作时间。目前评价手段有TIMI血流分级、CTFC、TMPG和MBG，其中TIMI血流分级、CTFC是评估造影剂是否达到病变血管远端及到达速度的指标，CTFC在TIMI血流的基础上应用记帧法的客观量化指标，但其本质为心外膜大血管的血流分级，CTFC诊断MVO的敏感度为35.8%，而TIMI血流分级仅为15.8%[5]。TMPG、MBG是针对微循环灌注的特异指标，但是上述指标是通过影像主观判断得出的半定量结果，受主观影响较大，结果可重复性差，其为等级变量不利于小规模临床试验推广，虽然既往的临床试验提示TMPG、MBG与心肌存活、心功能及患者预后具有相关性[10-11]，但对MVO判断的敏感度较低[5, 12]。

TMPFC作为一项心肌微循环的影像学实时客观定量评价，优于既往影像学指标。2010年，针对健康人群和急性心肌梗死患者的临床研究发现TMPFC<90为心肌微循环正常值，而TMPFC>130是心肌梗死患者出院后短期及中期的MACE的独立预测因子，TMPFC预测MACE的预测价值高于TMPG和MBG[4]。2015年后续的研究在结合心脏核磁评估后进一步发现TMPFC>95.5是MVO的独立预测因子，异常的TMPFC值意味着更大面积的心肌坏死和更低的射血分数[5]。本研究结果显示，2组cTnI峰值、基线LVEF、6个月LVEF、MACE事件发生率差异有统计学意义，并且TMPFC是心肌梗死患者6个月MACE发生的独立危险因素，目前国内多项大型急性心肌梗死微循环相关临床研究均引入TMPFC作为评价心肌微循环的指标。

本研究结果显示，2组首次医疗接触至再灌注时间差异无统计学意义，而发病至首次医疗接触时间差异有统计学意义，且是MVO的独立危险因素。缺血再灌注时间延长是急性心肌梗死患者预后不良的主要危险因素，再灌注时间每延迟1 h，病死率增加10%[13]。近年来随着我国胸痛中心的发展，目前急诊PCI治疗的门球时间在成熟的胸痛中心进行很大程度的改进，门球时间较前显著缩短[14-15]，院内延迟在整个急性心肌梗死救治过程中所占的比例逐渐减少。对急性心肌梗死整个病程的认识有待提高，缩短整个救治流程不能只单单关注院内延迟，提高公众对急性心肌梗死的认知，普及急性心肌梗死规范化救治流程的宣教工作也是胸痛中心发展的重要环节。

综上所述，TMPFC作为一种新的客观定量微循环评价指标，优于既往TIMI、TMPG分级等影像学微循环评估手段。TMPFC升高同STEMI患者心肌坏死面积增大、心功能显著异常具有相关性；TMPFC可以更好地指导STEMI患者的临床诊疗。本研究为单中心、小样本研究，还需前瞻性、多中心联合及大样本量的研究来进一步论证。