2019冠状病毒病合并肺结核1例

曹汴川， 卫茂华， 吴 刚， 肖 葵， 李 芹， 路 伟， 黄永茂， 黄富礼

自2019年12月以来，武汉市陆续发现了多例不明原因肺炎患者[1-2]。研究发现，此不明原因肺炎是由一种新型冠状病毒感染引起，世界卫生组织将此新型冠状病毒感染命名为“coronavirus disease 2019”（COVID-19）。本文报道1例肺结核合并新型冠状病毒感染患者的诊治过程，旨在深入认识和理解该疾病。

1 临床资料

患者女，47岁。因“咽拭子检测新型冠状病毒核酸阳性1 d”于2020年2月7日至西南医科大学附属泸州市传染病医院就诊。患者长期在武汉市生活，1个月前，患者自武汉市自驾车返回家乡。3 d前，患者至当地医院就诊，考虑诊断为“左上肺空洞型肺结核”，予以“乙胺吡嗪利福异烟片（Ⅱ）”口服抗结核治疗。因患者与其嫂嫂（在患者入院6 d前确诊COVID-19）有密切接触史，遂在当地定点医疗机构予以隔离观察治疗。1 d前，咽拭子检测发现新型冠状病毒核酸阳性。患者自发病以来，精神一般，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。患者自诉半年前有咯血病史，当时胸部CT提示肺部感染，但未抗结核治疗。自诉有“哮喘”病史，否认吸烟、饮酒史。

入院查体：体温37.2 ℃，脉搏79次/min，呼吸22次/min，血压155/91 mmHg，神志清晰，精神尚可，全身浅表淋巴结未扪及，咽部未见充血，扁桃体未见肿大，双侧胸部叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，语音传导未见异常，心脏、腹部及神经系统查体未见异常。患者入院后予以完善相关辅助检查：外周血白细胞数9.09×109/L，中性粒细胞数6.77×109/L、淋巴细胞数1.58×109/L，C反应蛋白正常，降钙素原正常，生化和凝血检验未见异常。CT提示：① 双肺下叶肺外周（胸膜下区）感染性病变，考虑COVID-19可能性大；②左肺上叶尖后段及下叶背段继发型肺结核，病灶空洞、渗出、纤维化和钙化并存；③胸椎骨质增生（图1）。入院第7天，患者粪便检测新型冠状病毒核酸阳性。

图1 CT影像表现Figure 1 CT images

依据新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版），患者与COVID-19确诊患者有密切接触的流行病学史，结合外周血白细胞总数正常、影像学提示新型冠状病毒肺炎和咽拭子及粪便新型冠状病毒核酸检测阳性等结果，可确诊为COVID-19，普通型。患者入院后予以接触隔离和飞沫隔离，予以洛匹那韦/利托那韦片（克力芝）400/100 mg，2次/d口服抗病毒，予以中药麻杏石甘汤合小柴胡汤合五苓散加减治疗。入院第2天，患者出现频繁呕吐，约6次/d，伴头晕、乏力、剑突下胀满不适，考虑上述反应可能与药物相关，加以患者服用抗结核药物中利福平与洛匹那韦/利托那韦有拮抗作用，故换用盐酸阿比多尔 0.2 g，2次/d口服抗病毒。患者已开始抗肺结核治疗，故继续予以异烟肼0.3 g、利福平0.45 g、盐酸乙胺丁醇 0.75 g和盐酸莫西沙星0.4 g，1次/d口服。入院第4天，患者出现肝功能损害（ALT 90 U/L、AST131.5 U/L），遂停用抗结核药物，并予以多烯磷脂酰胆碱465 mg、还原型谷胱甘肽1.2 g，1次/d静脉输液护肝治疗。目前患者仍在治疗中，未诉不适，病情稳定。拟继续治疗满14 d后复查咽拭子和粪便中新型冠状病毒核酸，待2次结果阴性后可出 院。

2 讨论

新型冠状病毒主要通过呼吸道飞沫和接触传播，人群普遍易感。有研究发现，该病毒更易感染有合并症的老年男性[1]。病毒感染人体后，经过1～14 d（多为3～7 d）的潜伏期，即可引起相应临床症状。COVID-19主要以发热、乏力和干咳为主。轻型患者可仅表现为低热、乏力而没有肺炎的表现；重症患者可出现呼吸困难、低氧血症，甚至快速进展为成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍[3]。

疾病早期，患者血常规检查可出现白细胞总数正常或降低，淋巴细胞数减少。多数患者C反应蛋白升高，而降钙素原正常。COVID-19的影像学主要表现为双肺多发磨玻璃密度影，以双肺胸膜下分布为主，可伴空气支气管征、小叶间隔增厚和胸膜增厚，极少数或少数伴胸腔积液或淋巴结肿大[4]。但上述实验室和影像学结果均没有特异性，特别是在合并其他疾病时，可能对COVID-19的诊断造成干扰。因而，针对患者进行新型冠状病毒核酸检测显得尤为重要[5]。

目前，针对该病的治疗，首先需要隔离，维持患者氧供，维持水、电解质平衡及内环境稳定。可试用洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔等抗新型冠状病毒药物治疗[6]，也有报道使用更昔洛韦和奥司他韦等抗病毒药物[1]。目前，一些药物正处于积极研发、验证阶段[7-8]。

针对本例病例，患者具备相应流行病学史，且患者影像学符合COVID-19的表现，同时影像学提示合并肺结核的可能。患者影像学表现提示结核病灶与COVID-19病灶在同一侧，临床上容易被结核病灶掩盖，但COVID-19病灶在下肺外侧带，所以临床上要注意区分。虽然患者COVID-19合并肺结核，但其呼吸道症状仍不典型，也没有出现明显的呼吸困难、发热等，入院后病情一直较平稳。但该患者最为重要的是咽拭子和粪便检出新型冠状病毒核酸。有报道发现，痰标本的病毒含量高于咽拭子标本[9]。因此，正确、多次采集咽拭子联合痰液、粪便行新型冠状病毒核酸检测可进一步提高核酸检测阳性率[10]。

综上，COVID-19合并肺结核时，应密切结合流行病学史、临床表现、实验室检查和影像学检查结果进行综合判断，最大限度地发现COVID-19患者，进而采取必要的隔离和治疗措施。