2018年甘肃省64所医院老年患者临床分离菌耐药性监测

王晓宁， 景双艳， 魏莲花

人口老龄化的问题日益加重，老年患者基础疾病多，加上抗菌药物广泛应用，导致老年患者临床分离菌的耐药率比其他人群显著增高，给临床治疗带来巨大挑战[1]。现将2018年甘肃省64所医院老年患者临床分离菌耐药监测的资料总结报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌 收集2018年1月1日－12月31日甘肃省64所医院年龄≥65周岁的老年患者临床分离菌的耐药监测资料，剔除同一患者相同部位的重复菌株，对于常规认为是污染细菌或定植菌不予药敏试验。

1.1.2 抗菌药物纸片和培养基 抗菌药物纸片为英国 OXOID 公司或美国BD公司产品。药敏试验用 MH 琼脂、万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺E试验条均购自法国生物梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 菌种鉴定与药敏试验 细菌鉴定按各医院采用的常规方法，包括飞行质谱仪、Microscan 系统、API 系统或VITEK 系统。药敏试验参照2017年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的纸片扩散法进行[2]，部分参与单位采用自动化仪器法。质控菌为大肠埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.2.2 青霉素不敏感肺炎链球菌检测 在苯唑西林（1 μg/片）的抑菌圈直径≤19 mm时，采用青霉素E试验测定最低抑菌浓度（MIC）进行确认。

1.2.3 耐甲氧西林葡萄球菌检测 采用自动化仪器法结合头孢西丁纸片法检测甲氧西林耐药的金葡菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌

（MRCNS）。

1.2.4 不敏感革兰阳性菌的检测 仪器法测得对万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺不敏感的革兰阳性菌经菌种复核无误后，采用相应E试验条测定其MIC值。

1.2.5 β内酰胺酶测定 采用Nitrocephin纸片（法国生物梅里埃公司）测试流感嗜血杆菌是否产β内酰胺酶。按CLSI推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.6 统计方法 数据统计分析采用WHONET 5.6软件。

2 结果

2.1 细菌分布

2018年纳入分析的细菌总数为19 261株，主要标本来源包括痰液等呼吸道分泌物（59.2%）、尿液（19.3%）、血液（4.4%）、无菌体液（3.7%）和伤口脓液（3.8%）等。其中革兰阳性菌3 905株，占20.3%；革兰阴性菌15 356株，占79.7%。革兰阳性菌中排名前五位的是：金葡菌32.2%、肺炎链球菌15.4%、屎肠球菌11.4%、粪肠球菌9.8%和表皮葡萄球菌9.0%；革兰阴性菌中排名前五位的是：大肠埃希菌32.0%、肺炎克雷伯菌24.9%、铜绿假单胞菌7.5%、鲍曼不动杆菌7.3%和阴沟肠杆菌6.2%。见表1。

2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.2.1 葡萄球菌属 金葡菌中MRSA的检出率为35.6%（441/1 238），凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率为68.1%（444/652）。MRSA的耐药率均明显高于甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）；MRSA对红霉素和克林霉素耐药率高（＞75%）；MSSA除对青霉素和红霉素的耐药率较高外（＞65%），对利福平和左氧氟沙星耐药率较低（＜17%）。MRCNS对受试抗菌药物的耐药率亦高于MSCNS。葡萄球菌属中未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。见表2。

2.2.2 肠球菌属 粪肠球菌对氨苄西林、万古霉素和替考拉宁的耐药率分别为20.2%、0.3%和0.8%，屎肠球菌对上述抗菌药物的耐药率分别为78.1%、0.2%和1.5%。两菌种均出现耐替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺的菌株，并经相应E试验复核，确认粪肠球菌中1株耐万古霉素、1株耐替考拉宁和4株耐利奈唑胺，屎肠球菌中1株耐万古霉素、2株耐替考拉宁和3株耐利奈唑胺。见表3。

2.2.3 链球菌属 602株肺炎链球菌中脑膜炎和非脑膜炎分离株为2株和600株。2株脑膜炎分离株对青霉素均不耐药；非脑膜炎肺炎链球菌对青霉素的耐药率为0.6%，对红霉素的耐药率为86.4%，对左氧氟沙星的耐药率为12.3%。未发现万古霉素和利奈唑胺耐药的肺炎链球菌。β溶血链球菌和草绿色链球菌对红霉素和克林霉素耐药率高，未检出对万古霉素和利奈唑胺耐药株，见表4。

表1 老年患者主要分离病原菌分布构成比Table 1 Species distribution of the clinical strains isolated from elderly patients

2.3 革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.3.1 不发酵糖革兰阴性杆菌 1 151株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为7.8%和8.6%，1 128株鲍曼不动杆菌对两药的耐药率均 ＞35%；两菌对多黏菌素B耐药率分别为0.9%和2.4%。洋葱伯克霍尔德菌对美罗培南、左氧氟沙星、头孢他啶和米诺环素的敏感率均＞64 %。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑和米诺环素的敏感率均＞85 %。见表5。

2.3.2 肠杆菌科 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌中产 ESBL 菌株的检出率分别为46.4%、11.3%和26.0%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的检出率约为0.5%和1.3%。各类肠杆菌科细菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均较低，如大肠埃希菌对两药的耐药率分别为0.5%和0.4%，克雷伯菌属分别为1.7%和0.8%，肠杆菌属分别为1.6%和0.8%。此外肠杆菌科细菌对两种酶抑制剂复合制剂、第三和第四代头孢菌素、阿米卡星和环丙沙星（大肠埃希菌除外）的耐药率也低。大肠埃希菌对头孢曲松、庆大霉素和环丙沙星的耐药率分别为54.0%、41.5%和59.6%，对氨苄西林-舒巴坦的耐药率也达44.2%。见表6。

表2 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.3.3 流感嗜血杆菌 439株流感嗜血杆菌中检出191株（43.5%）β内酰胺酶阳性。对氨苄西林的耐药率为44.5%，对阿奇霉素和左氧氟沙星的非敏感率分别为21.7%和18.9%。β内酰胺酶阳性流感嗜血杆菌的耐药率明显高于β内酰胺酶阴性株。见表 7。

表3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents（%）

3 讨论

随着人口老龄化的进展，对老年患者感染细菌进行耐药性监测有着重要的意义。本次收集2018年甘肃省64所医院中≥65周岁老年患者临床分离细菌19 261株，排名前五位的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。

目前MRSA感染仍是临床治疗面临的一个严重问题[3]，此次监测发现老年患者中MRSA和MRCNS的检出率分别为35.6%和68.1%，与2018年CHINET报道的34.0%和74.1%相比，MRSA检出率高于全国水平，MRCNS检出率低于全国水平。葡萄球菌属中未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药菌株。肠球菌属中屎肠球菌对大多数抗菌药物的耐药率高于粪肠球菌；两者均已出现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株，但检出率均较低。其中万古霉素耐药粪肠球菌为0.3%，屎肠球菌为0.2%。文献报道利奈唑胺在体外对粪肠球菌和屎肠球菌均有较好的抑菌活性[4]，本组资料显示粪肠球菌和屎肠球菌对利奈唑胺的耐药率分别为1.1%和0.7%，应引起注意。

表4 链球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus strains to antimicrobial agents（%）

表5 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of nonfermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表5（续）Table 5（continued）（%）

表6 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表7 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of Haemophilus influenzae to antimicrobial agents（%）

铜绿假单胞菌是老年患者呼吸道分泌物中常见的分离菌，对多种抗菌药物天然耐药[5]。本次监测发现该菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率为7.8%和8.6%，对其他受试抗菌药物的耐药率 ≤21%。鲍曼不动杆菌对两药的耐药率均＞35%，并对大多受试抗菌药物的耐药率＞30%。不动杆菌属的耐药性问题值得引起临床重视。

2019年CLSI明确指出，多黏菌素不能采用与琼脂介质有关的药敏试验方法，包括纸片扩散法和E试验法，并建议采用未经包埋的96孔微量板进行肉汤稀释法。原因是多黏菌素分子量大，在琼脂中不易扩散，导致琼脂中游离的多黏菌素分子少，不能达到有效抑制受试菌生长的浓度[6]。但本组资料提供的是纸片扩散法结果，结合CLSI的要求，推测可能有假耐药菌株的存在，有待采用分子生物学检测的方法进行验证。

本组资料中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL的检出率分别为46.4%和11.3%，显示肺炎克雷伯菌的ESBL检出率低于大肠埃希菌。由于ESBL的检出方法大多实验室采用CLSI推荐的酶抑制剂增强确证试验，是通过对第三代头孢菌素的耐药表型来表达的[7]。该方法目前受菌株中产KPC酶的影响而干扰ESBL的检出。因为产KPC酶的菌株同样具有对第三代头孢菌素的耐药表型[8]，故可致一些碳青霉烯类耐药率高的肠杆菌科细菌往往不能获得确切的ESBL检出率。本组资料中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率低（＜1.8%），对ESBL的检出影响小。目前CRE的问题严重困扰着全球的抗感染领域[9]。虽然本组资料显示甘肃省老年患者中CRE的检出率低，但是这类菌株的出现和存在应引起重视。

我国已步入老龄化社会，老年人自身的体质和功能的衰退、免疫功能低下均易导致感染等疾病。而老年患者以住院居多，与医院相关感染的菌株分离率高，同时由于对该人群大量使用抗菌药物，更易产生耐药株。因此做好细菌耐药监测工作，有利于为临床治疗提供依据，有效指导医院制定感染管理防控措施和避免耐药菌株的传播流行。