降钙素原、D-二聚体结合快速序贯器官功能衰竭评估评分在脓毒症诊疗中的应用

杨惠聪， 吴阿阳， 林 洁， 苏通梅， 邹思琦， 方雯丹

脓毒症作为一种较为严重的感染性疾病， 对于患者的生命健康造成了严重的威胁[1-3]。如果能在脓毒症早期及时诊断并采取有效治疗， 可以显著提高治疗效果， 降低脓毒症患者的病死率[4]。目前临床常用的用于诊断脓毒症的指标有微生物分离培养和鉴定致病菌，检测体液中D-二聚体、降钙素原（PCT）水平等[5-6]。这些项目单个指标反映的临床价值相对有限，本研究通过PCT、D-二聚体水平联合快速序贯器官功能衰竭评估（qSOFA）评分分析，探讨其在脓毒症诊疗中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究，选取2016年1月－2018年12月于福建医科大学附属漳州市医院确诊为脓毒症的患者96例，其中男51例，女45例。纳入标准为：①脓毒症诊断符合Sepsis 3.0 标准[7]；②年龄 ＞18岁。排除标准为：近1个月内进行抗凝治疗和使用抗血小板药物的患者；既往肝、肾功能不全的患者；合并血液病、肿瘤、结缔组织病、栓塞性疾病、甲状腺疾病，先天性代谢病者。

1.2 方法

1.2.1 研究分组 依据qSOFA评分将患者分为两组，一组为qSOFA评分＜2分（40例），一组为qSOFA评分≥2分（56例）。qSOFA评分标准见表 1。

表1 qSOFA评分标准Table 1 Scoring table for quick sequential organ failure assessment

1.2.2 实验方法 通过医师工作站（HIS系统）和实验室信息系统（LIS）查询病例资料和PCT、D-二聚体等相关检验指标和qSOFA评分，标本采集时间为入院第2天清晨。同期PCT、D-二聚体实验室室内质控均在控，室间质量评价成绩合格。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS统计学软件对所收集的数据进行处理分析。比较PCT、D-二聚体联合应用与单项指标的受试者工作特征（ROC）曲线的曲线下面积（AUC），确定联合qSOFA评分对脓毒症患者的临床应用价值。依据qSOFA评分，将患者分为两组：一组为qSOFA评分＜2，另一组为qSOFA评分≥2。分别比较两组间PCT和D-二聚体的差异；采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。并对两组进行Kaplan-Meier分析，对两组的生存率进行比较，P＜0.001时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PCT、D-二聚体、qSOFA评分及三者联合检测对脓毒症诊断价值的比较

绘制R O C曲线，比较P C T、D-二聚体、qSOFA评分及三者联合检测的AUC：PCT的AUC为0.598（95%CI：0.562～0.602），截断值为

18.56 μg/L，灵敏度62.41%，特异度78.33%；D-二聚体的AUC为0.486（95%CI：0.462～0.503），截断值为8 489 μg/L，灵敏度60.48%，特异度63.25%；qSOFA评分的AUC为0.601（95%CI：0.571～0.632），截断值为1.345分，灵敏度64.35%，特异度70.25%；三者联合检测的AUC为0.821（95%CI：0.782～0.865），灵敏度88.23%，特异度83.54%。见图1。三者联合检测的AUC高于单个指标，表明PCT和D-二聚体结合qSOFA评分对于脓毒症的诊断优于单独使用PCT或D-二聚体。三者联合检测提高了诊断的特异度和灵敏度。

图1 PCT、D-二聚体、qSOFA评分及三者联合检测的ROC曲线Figure 1 ROC curves of PCT， D-dimer， and qSOFA score alone or in combination

2.2 PCT、D-二聚体在脓毒症严重程度的比较

对qSOFA评分＜2分组（40例，其中男21例，女19例）、qSOFA评分≥2分组（56例，其中男30例，女26例）的PCT和D-二聚体分别进行t检验，结果显示tPCT=8.798，P＜0.01，差异具有统计学意义，tD-dimer=5.906，P＜0.01，差异有统计学意义。PCT和D-二聚体可以用于脓毒症严重程度的比较，见表2。通过箱线图比较可见PCT在判断脓毒症严重程度优于D-二聚体，见图2、图3。

表2 不同qSOFA评分组间PCT水平和D-二聚体水平比较Table 2 Procalcitonin and D-dimer levels in terms of qSOFA sore

图2 不同qSOFA评分组间D-二聚体水平的箱线图比较Figure 2 Boxplot showing D-dimer levels in terms of qSOFA score

图3 不同qSOFA评分组间PCT水平的箱线图比较Figure 3 Boxplot showing PCT levels in terms of qSOFA score

2.3 两组生存率比较

对qSOFA评分两组数据进行Kaplan-Meier分析，并对两组的生存率进行log rank检验得P=0.000 83（P＜0.001），差异有显著统计学意义。见图4。

图4 qSOFA评分生存曲线分析Figure 4 Survival curve analysis in terms of qSOFA score

3 讨论

国内外研究表明，PCT、D-二聚体等指标可以用于脓毒血症的早期诊断。通过对PCT动态监测，可以判断患者的预后[8-10]。若PCT持续升高，提示该患者预后不佳；若PCT明显下降，提示病情好转。PCT在入院后48 h内下降是预后良好的指标[11]。

脓毒症时机体内炎性反应的失控和凝血功能的紊乱状态在脓毒症的病理生理过程中具有关键性作用[10]。多项研究发现，几乎所有的脓毒症患者都存在不同程度的凝血功能障碍。脓毒症患者确诊当日D-二聚体的水平，与其28 d的病死率呈显著正相关。D-二聚体对脓毒症并发弥散性血管内凝血（DIC）的诊断及预后评估具有重要临床价值[12]。

脓毒症发生时，体内炎性因子剧增，肝、肠和肺部等组织合成分泌PCT，机体内PCT水平会明显升高。检测PCT水平，可以早期诊断脓毒症。同时，全身炎性反应诱发凝血功能紊乱，机体内D-二聚体水平也会升高，检测D-二聚体水平也可辅助诊断脓毒症[13]。PCT在脓毒症早期会明显升高，但是患者在大手术后或是大量软组织损伤等情况下PCT水平也会升高。且PCT在检测细菌感染性疾病的特异度和灵敏度可能与患者的年龄有一定关系[14]，需要联合其他指标提高诊断的灵敏度和特异度。本研究表明PCT、D-二聚体结合qSOFA评分可以提高脓毒症的诊断效能。

本研究显示PCT、D-二聚体可以判断脓毒症的严重程度，与病情的严重程度呈正相关，PCT的差异较D-二聚体更明显，研究结果与相关文献结果一致。但也有研究表明PCT水平与患者的病死率无关，但是对PCT进行动态检测，计算出PCT清除率，可以判断患者的病情变化[15]。

本研究结果表明qSOFA评分越高，患者的预后越差，生存率降低。该结果提示，临床收住感染性疾病患者时应立即对其进行qSOFA评分，若qSOFA评分≥2分时，应密切监护患者，立即采取有效的治疗措施。

综上所述，PCT和D-二聚体可以用于脓毒症严重程度的评估，结合qSOFA评分可以提高诊断的特异度和灵敏度，用于判断脓毒症患者的预 后。