综合干预措施对强制性住院治疗的肇事肇祸精神病患者康复效果的影响

王美，郝军锋

(广州市民政局精神病院, 广东广州 510430)

重性精神疾病是指精神活动严重受损导致对自身健康状况或者客观现实不能完整辨认，或者不能控制自身行为的精神疾病；是一个管理概念，是一组特殊疾病的统称，属于需要发病报告的“严重精神障碍”[1]。近年来重型精神障碍患者肇事肇祸引起的治安案件亦有逐渐增多的趋势，相关报道显示重性精神病患者肇事肇祸发生率为22.10%[2]。根据《中华人民共和国精神卫生法》第二十八条及第三十条[3]，该类人员必须由公安部门人员送至当地指定精神卫生机构接受诊治。在强制住院的环境体系下，伦理和患者的人权等方面容易受到质疑和挑战，处理该类患者权利的保护与权利的限制的关系是一个极大的难题[4]。遵循精神康复的功能训练、全面康复、重返社会、提高生活质量等四大原则[5]，他们在接受强制性生物性干预的同时，也同样应该得到包括生物学治疗、心理学介入、院内康复训练等全方位的干预。然而鲜有针对强制性住院治疗的肇事肇祸精神病患者进行综合干预方面的报道。现就我院强制医疗病区综合干预的开展情况报道如下；

1 资料与方法

1.1 对象

选取广州市民政局精神病院强制医疗所2019年3月至2019年9月收治的因肇事肇祸接受强制治疗的男性精神病患者共80例，均符合《ICD-10精神与行为障碍分类》诊断标准，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条收治标准[3]，排除严重心、脑、肺、肝、肾等躯体疾病。采用随机的原则分为研究组和对照组各40例，两组在一般人口学资料如年龄、病程、住院时长、疾病诊断、受教育程度、职业及婚姻状况、既往危害行为、服药剂量、吸烟情况等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1综合干预措施

对照组给予常规的药物治疗、安全管理及生活护理等；研究组则给予综合性的干预措施。实施时间3个月。

1.2.1.1成立由精神科医生、公安管教、责任主管护士、康复护士等组成的综合干预团队，对研究组实施综合性护理措施。

1.2.1.2集体健康教育 由高年资精神科医生负责, 1次/2周, 60分/次左右。主要内容为：(1)常见精神病的病因、临床表现、预防；(2)常见精神科药物的功效、常见副作用的鉴别及处理；(3)精神科服药注意事项比如按照病房顺序排队服药并接受医护、公安监管人员的监督等。

1.2.1.3个体健康教育 由责任主管护士负责执行，采用一对一方式进行，对患者在治疗过程中所出现的问题进行干预。主要针对每个患者的病情进行个别讲解，增加患者对自己疾病的认识，配合治疗,提高依从性。

1.2.1.4法律教育 由公安管教负责，采用集中教育模式进行，1次/2周，30～40分/次。主要内容为：典型案例分享、精神卫生法讲解、司法鉴定流程的介绍、个体法律咨询等。

1.2.1.5心理干预 由心理治疗师负责。(1)采取集中讲座的形式，讲解应对常见应激事件的处理方法，1次/2周，30～40分/次；(2)采取一对一的形式，针对特殊患者的特殊情况，给与心理支持及情感介入，指导合理应对应激、调整自己的情绪等。

1.2.1.6生活技能训练 由责任主管护士负责执行。主要训练内容包括洗漱、如厕、沐浴更衣等个人卫生、床单元的整理、物品的合理放置、衣着穿戴整洁、居住环境的卫生清洁、遵 守作息时间，按时 用餐、排队服药等。

1.2.1.7职业功能训练 由康复护士负责执行。主要内容包括：(1)有计划地开展文娱、作业与学习等活动, 包括组织患者打牌、下棋、读书读报、练字、写日记等活动；(2)定期带患者到室外进行户外活动, 指导患者使用健身器材、组织开展体育项目锻炼，酌情开展体育项目比赛如体操比赛等，根据患者的表现予以物质和精神奖励。

1.2.2研究工具 采用自制基础问卷收集患者的一般人口学资料，采用护士用简明精神病量表(N-BPRS)、护士用住院患者观察量表(NOSIE-30)、日常生活能力量表(ADL)、住院精神患者社会功能评定量表(SSPI)对病情、日常生活能力、社会功能等进行干预前后两次评估并分析。

1.2.2.1自制基础问卷 主要包括项目有：患者的年龄、病程、住院时长、疾病诊断、文化程度、职业及婚姻状况、既往危害行为、服药剂量、吸烟情况等。

1.2.2.2护士用简明精神病量表(The Nurse's BPRS,N-BPRS)[6]1978年由美国NIMH的Bigelow和MurPhy编制，适用于住院的成年精神患者。该量表从BPRS发展而来，将18项增加到26项，采用1-7分的7级评分；统计指标有总分和单项分，无因子分；总分越高，病情越重。该量表由经过训练的病室护士评定。

1.2.2.3护士用住院患者观察量表(Nurse's Observation Scale for InPatient Evaluation- 30, NOSIE-30)[7]该量表用于住院的成年精神患者、特别是慢性的精神患者。包含30个条目，可归纳成因子分、总积极因素分、总消极因素分和总分。7个因子分即：社会能力、社会兴趣、精神病表现、个人整洁、激惹、迟缓 、抑郁。本量表为频度量表，按照具体现象或症状的出现频度分为 0～4分的5级评分法，评分越高，总体病情越好。

1.2.2.4日常生活能力量表( Activities Daily Living Scale，ADL)[8]ADL共14项,包括躯体生活自理量表6项，及工具性生活能力量表8项；采用1～4共4级评分；评定结果为总分，分量表分或单项分进行分析:总分≤14分为正常，≥16分有不同程度的功能下降，最高分56分；单项分1分为正常，2～4分为功能下降；凡有2项或2项以上单项分≥3分,或总分≥22分为功能有明显下降。量表总得分越低表明功能越好。

1.2.2.5住院精神患者社会功能评定量表(scale of socialfunction in Psychosis inPatients,SSPI)[9]共有12个条目，按0～4级评分，3个因子，因子1，日常生活能力(含条目1～3)，得分越高患者生活自理能力恢复越好；因子2，动性和交往情况(含条目4～8)，得分越高患者正常活动能力越强、交往状况越良好；因子3，社会性活动技能(含条目9～12)，得分越高患者的社会活动技能越好。社会功能缺陷分级：<18分为重度缺陷，18～28分为中度缺陷，29～38分为轻度缺陷。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学处理；计量资料采用(均数±标准差)描述，同组内比较采用配对样本t检验；计数资料用例/百分率表示，采用方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般人口学资料方面

两组患者在年龄、病程、疾病诊断、文化程度、职业、婚姻状况、精神病家族史、既往攻击行为史、既往治疗情况等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 护士用简明精神病量表方面的比较

干预后两组病情均有改善，组内比较差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后研究组病情改善较对照组明显，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表1 一般人口学资料

表2 护士用住院患者观察量表的比较

2.3 护士用住院患者观察量表方面的比较

干预前，两组各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组各项指标均较前明显改善(P<0.01),对照组在社会能力、社会兴趣、个人整洁等因子分及总积极、总消极、总评估方面较前有改善(P<0.05)；研究组各项指标改善程度较对照组明显，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4 日常生活能力量表方面的比较

干预前两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后研究组较前明显改善(P<0.01)，对照组无改善(P>0.05)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

2.5 住院精神患者社会功能评定量表方面的比较

干预前，两组各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组各项指标均较前明显改善(P<0.01),对照组无改善(P>0.05)；两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表3 护士用住院患者观察量表的比较

表4 日常生活能力量表方面的比较

表5 住院精神患者社会功能评定量表的比较

3 讨论

据统计，精神疾病在我国疾病总负担中排名居首位，约占疾病总负担的20%；截至2017年底，我国在册严重精神障碍患者人数已达581万[10]；主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍等疾病[1]。我国有大约1600万重性精神障碍患者，大约 10%的严重精神障碍患者发生过肇事肇祸行为[11]。肇事是指精神患者不能辨认或者不能控制自己行为而违反治安管理条例,后果严重者，包括行凶、殴打他人、致伤、侮辱妇女、妨害交通安全、扰乱公共秩序、妨害社会治安，以及有自杀和自伤致残的行为； 肇祸是指违反刑法和严重危害社会治安，包括杀人、放火、爆炸、强奸、抢劫和投毒[12]。重性精神疾病患者严重扰乱公共秩序及社会稳定，同时危害患者自身及其家庭[10，13]。2013年5月1日《中华人民共和国精神卫生法》正式实施并于2018年4月27日修正，根据第二十八条及第三十条规定，严重精神障碍疑似患者发生肇事肇祸行为的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断；诊断明确的严重精神障碍患者发生肇事肇祸行为的，应当对其实施住院治疗。

强制性住院是指“违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗[14]。强制性治疗病房管理上“一刀切”，居住环境狭小封闭、24小时全方位视频监控、安保人员不定时检查巡视、作息时间严格固定，个人行为严格限制。该类患者在入院和住院的过程中，多经历“客观强制措施(Objective Coercive Measures)”，它包括被隔离、镇静剂注射和躯体束缚等[15]，也经历了言语及躯体胁迫、低程序正义[16]等，都使患者会感知到更多的负性压力、过程排斥和主观胁迫感[17]，这种胁迫感对医疗联盟和患者配合治疗的程度都有着消极影响[16]。该类患者入院前多为直接侵犯或影响周围人的人身财产安全、毁坏家中财物甚至是将自己亲人致伤或致死，虽因疾病所致，但多数家属仍不能理解或原谅患者[18]，故家属给与的理解及社会支持明显不足。总之，强制医疗机构的安全管理要求的限制，入院及住院过程中的非自愿主观体验，家属给与患者的照顾、理解及社会支持严重不足，本身疾病的影响等共同作用，导致该类患者在住院治疗康复过程中出现依从性差、生活能力下降、社会功能严重减退等问题。

本着“以患者为中心”的理念，对该类住院患者权力的保护与限制兼具尤为重要。我院强制医疗所于2019年在确保安全的前提下探索针对肇事肇祸精神患者的综合干预的模式，效果明显。结果显示：充分利用医疗、护理、心理学、康复专业、公安管教等多专业优势，采取综合性干预措施，除了能改善病情，同时可以明显提高该类住院患者的日常生活能力、改善社会功能，提高积极应对态度。

本研究显示：通过法律教育，使患者能正确区分罪与非罪, 能清楚地认识到合法与非法行为；使他们在思想上认识到“精神患者杀人不犯法”是错误的观念, 自觉维护法律的尊严,不做违法的事；从而帮助他们树立正确的法律价值观,提高法律意识,加强自律性,切实维护社会的稳定,对构建和谐社会[19]及和谐医院[20]都有极其重要的意义[21]。通过心理学介入及情感支持等,提高患者自我控制情绪能力,使患者的心理状态处于比较稳定的状态；同时针对特殊患者的特殊情况给予专业性的帮助，解决实际问题，减轻患者心理负担，增加治疗依从性[22]。生活技能训练主要包括改善患者人际交往、解决生活中出现的各类问题以及纠正患者不良习性；强调患者自立生活，尽量做到按时服药、妥善摆放物品，改正诸多不良习性，养成优良的生活规律与习性[23-25]，从而改善患者的日常生活能力[26]。职业康复训练方面：文体活动丰富了患者的住院生活，增强了患者的交流能力和机会，充分调动了患者参加康复活动的积极性；训练过程中适当奖励和表扬，提高了患者的自信心和治疗依从性，保证了服药和治疗的效果，降低了复发率[27-29]。工娱活动消除了患者紧张、焦虑情绪, 缓解了病情[30]，减轻包括阴性症状在内的部分精神症状[31]。接受适当的户外运动和光照，可以帮助患者人体生物钟调节以及情感和心理的情绪调节，显著减轻负面情绪和疲劳感[32-34]。这些措施都能最大限度地恢复患者的社会功能,防止精神衰退，对患者早日康复，重返社会有重要的促进作用[35]。

综上，在确保安全管理的前提下给予强制性住院治疗的肇事肇祸精神病患者综合性的干预，可以明显的提高的该类患者的治疗依从性，改善日常生活能力和病情,改善社会功能，稳定情绪，减少冲动行为，有助于降低出院后肇事肇祸的再次发生。本研究不足之处在于受制于安全管理等客观条件的限制，纳入研究病例数相对较少，样本量偏小，且观察时限较短，在后续的工作中还需继续实践和验证。