单孔全胸腔镜在老年非小细胞肺癌患者中的应用

张树亮 郑斌 郭飞龙 吴钟华 郑炜 陈椿

近年来，随着我国人口老龄化的逐渐加速，老年人肺癌病例逐年增加[1-2]。随着科技的发展及检测手段的提高，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）早期诊断及早期发现率逐年提高。作为早期肺癌的主要治疗手段[3]，外科手术常常是治疗这一疾病的重要方式，传统的开胸或胸腔镜辅助小切口手术方式虽然能在一定程度上改善病情，但造成的创伤较大，易对患者的恢复产生不利影响，且损伤的肺功能较腔镜手术多。作为对胸腔镜微创的追求，单孔全胸腔镜是目前在切口创伤方面的极致，逐渐被越来越多的胸外科医师，特别是年轻医师所接受。此外，由于老年患者高龄引起的体内器官功能减退，机体免疫力下降，传统肺癌手术并发症的风险也在增加。而在技术不断发展的过程中，单孔全胸腔镜在手术方面的优势逐步体现，并取得了巨大的进展[4]。

对象与方法

一、一般资料

2018年8月至2019年8月，收集同一治疗组完成的2 0 9 例老年N S CL C 患者单孔胸腔镜下肺叶及肺段手术。男103例，女104例。年龄65～87（70.9±4.84）岁。同期完成239例非老年NSCLC患者单孔胸腔镜下肺叶及肺段手术。男119例，女120例，年龄24～59（45.73±7.40）岁。手术方式可见表1，两组观察指标见表2。

表1 老年患者与非老年患者手术方式

表2 两组患者围手术期观察指标

二、手术方法

患者于静吸复合麻醉状态下，采用双腔气管插管，维持健侧90°卧位姿势。在第4或第5肋间，腋前线与腋中线之间做2～4 cm长的单一切口，行肺叶或亚肺叶的解剖型切除，并对原发肺癌的淋巴结进行清扫或采样。所有手术由同一术者与固定搭配的扶镜手完成，器械固定采用爱惜龙直线切割缝合器，使用不同缝合钉处理相应组织，相互搭配完成手术。

肺段手术采用“降维法”处理段间平面。“肺膨胀-萎陷法”与“IQQA-3D影像系统”进行肺段间交界面的确定，术前利用IQQA-3D图像分析系统将2D图像处理为3D三维结构，通过导航系统与单孔胸腔镜的相结合来引导手术；术中则通过离断目标支气管，充分鼓肺，等待其自然萎陷。因为肺泡间孔的存在，目标肺段会同时膨胀。待目标肺段所在肺叶膨胀后进行单肺通气，等待其余肺段自然萎陷。目标肺段维持充气状态，使得萎陷的肺组织与膨胀充气的目标肺段之间形成鲜明的界线分割。

结 果

所有患者手术顺利，无术中改为三孔或中转开胸的病例。老年组术后肺部感染1 1 例（5.26%），术后肺漏气9例（4.31%），术后房颤3例（1.44%），肺栓塞1例（0.48%）；非老年组术后肺部感染10例（4.18%），术后肺漏气9例（3.76%），术后房颤4例（1.67%），肺栓塞0例（0%）。术后并发症比较见表3。术后病理结果：老年组原发性肺癌205例，包括原位腺癌1例，类癌1例，微浸润腺癌46例，浸润腺癌150例，鳞癌7例，肺内转移癌或其他恶性肿瘤4例。非老年组原发性肺癌235例，包括原位腺癌4例，微浸润腺癌63例，浸润性腺癌160例，鳞癌8例，肺内转移癌或其他恶性肿瘤4例。

两组围术期指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组术后并发症

讨 论

Migliore[5]于2003年首次报道了单孔胸腔镜技术在非复杂胸膜相关疾病的诊断与治疗中的应用，2004年Rocco等[6]随即报道了单孔胸腔镜下肺楔形切除术。在2011、2012年单孔胸腔镜下肺叶切除及肺段切除术被Gonzalez-Rivas[7]报道之后，单孔胸腔镜技术逐渐被胸外科医师所接受及认可，成为国内外治疗的主流手段。

单孔胸腔镜的突出优点是创伤小、伤口美观，仅需一个切口，最常采用的切口位置是肋间切口。肋间切口常位于腋前线与腋中线之间，位于第4或第5肋间隙之间，长度2～4 cm。当切口更靠近腋中线时，就更方便术者解剖肺门结构及清扫纵隔淋巴结，但是直线切割缝合装置较难放置，增加了术者的操作难度。如果切口更靠前，则肋间间隙会稍增宽，距肺门较远。临床上也有其他腔镜切口的报道，2017年Stamenovic等[8]报道了20例由后背入路的单孔胸腔镜下肺叶、肺段切除手术，其切口位于背部第6肋间之间的“听诊三角区”中，长度为3.5～4.5 cm，这一切口对于背段支气管和血管暴露更为有利，同时更易于清扫相应的纵隔淋巴结，切口位置更为隐蔽。而在2018年Shen等[9]则报道了1例通过腋下切口进行的单孔胸腔镜下右肺上叶切除术，切口平行于皮肤褶皱，长约4 cm，极为美观。单孔胸腔镜与传统手术相比，减少了对老年患者胸壁产生的巨大损伤，有效缩短了患者术后的恢复时间，降低了并发症的发生风险，并且改善了传统切口的美观程度。

单孔胸腔镜的单一切口给手术带来的最直接难度就是由于胸腔镜镜身与手术器械均从同一手术切口进出，有效充分地暴露切口至关重要。本中心就器械采用讲究“一弯一直，一长一短”[7]，“一弯一直”两种器械的使用，可以利用器械本身自带的夹角来暴露视野，增加在胸腔中的操作角度；同时“一长一短”两种器械可以从上下不同层面进行操作，相互错开，避免了狭小空间下的器械纠缠，充分利用每一寸手术空间。

另一难点是主刀与扶镜手之间的配合，在单孔胸腔镜手术中扶镜手与术者的相互配合极为关键[10]。首先就站位而言，国内外不同扶镜手的站位不尽相同。在我们的手术中，扶镜手均站在术者的相对侧，彼此间有很大的灵活性，避免了对操作者的操作产生任何影响，并增加操作的舒适性。但这对扶镜手有较高的要求，需要双方的紧密配合。其次是切口分配，充分并有效地暴露术野在单孔胸腔镜手术中极其关键，除了器械的配合外，巧妙分配有限的切口显得尤为重要。手术过程中的最佳视野是使观察平面与操作平面之间形成一定的角度。本研究认为胸腔镜需要紧靠上方切缘，俯视操作空间，将剩余切口留给术者，使得两者能够在多数情况下处于一个平行的状态，达到腔镜与器械的和谐。第三是在4 cm切口中维持镜像稳定与术野清晰，保证手术的顺利进展。单孔胸腔镜限制了扶镜手的操作空间，本中心认为将镜身固定在后方切缘，使胸腔镜底座与主刀操作平面保持一致是得到正确术野的基础，扶镜手要在胸腔镜下观察空间和方向。同时应当避免因频繁擦拭镜头而影响手术过程的进展以及术者的操作，最简单、有效的方法是在操作前于100 ℃水中浸泡镜头，预热镜头，使其高于胸腔内温度，避免产生水雾影响术野；浸泡后使用无菌纱布擦拭镜头，先擦拭镜面后镜身，重复2～3遍；整个过程应当迅速完成，避免镜头降温，从而维持较长时间的清晰视野。优秀的配合可以使手术过程进展顺利，减少手术过程中不必要的损伤，使患者获得更好的手术收益。尤其是老年患者更能在单孔胸腔镜中取得优势效益。

信息技术高度发展，3D导航技术的出现使单孔胸腔镜的可行性与安全性大大增加。将单孔胸腔镜与3D导航技术相结合可以为老年患者带来更好的手术收益。本中心采用IQQA-3D图像分析系统对CT二维图像进行转化分析，根据支气管、肺动脉和肺静脉的走向路径仔细、准确地划分出肺部结构、节段平面，并将其转化为3D立体图像准确地描述肺内结构。利用这一技术可以准确地将病变定位到亚节段层面，并在病变周围显示精细的解剖结构，进一步缩小了手术切除范围，从而最大程度地保留肺功能。其次，IQQA-3D图像分析系统具有模拟手术功能，可以虚拟离断目标肺静脉、肺动脉，为外科医生设计和优化手术方案提供客观的图形决策依据。此外，IQQA-3D图像分析系统可以为制订手术计划提供非常重要的定量信息，例如病变的体积、每个肺段的边界等。将这一技术与单孔胸腔镜相互结合，能够提高手术的可行性与安全性，特别是对部分肺功能差而不能忍受肺叶切除术，但可以承受肺段或亚段切除术的老年患者，有了手术的可能性。这样能尽可能地保留肺组织，提高患者的术后生活质量，缩短患者的术后恢复时间，从而使患者获得最大的手术收益。

单孔胸腔镜下通常采用“联合降维法”来确定肺段间交界面，在手术之前，利用IQQA-3D图像分析系统将2D图像处理为3D三维结构，通过导航系统与单孔胸腔镜的相结合来引导手术[11]，在手术过程中则使用超声刀沿着段间平面将段间3D解剖结构分离成一个平面，超声刀以高频振动的能量可以使精确切割和有效止血同步进行，不产生焦痂，保证了术野以及深部操作的精确性，如此使得3D结构还原为2D平面结构，然后通过直线切割缝合装置进行精准处理[12]。这不仅可以确保精确切除目标肺段，还可以使创面清洁干净，余肺舒展、膨胀良好，最大程度地减少肺功能的丧失[13]。

NSCLC的症状常不典型[14]，很大一部分患者为体检时偶然发现。与此同时，老年NSCLC患者由于年龄的增加，基础疾病常常随时间累积增多，与自身的呼吸系统慢性疾病难以相互鉴别，容易耽误就诊时机；并且术后机体恢复情况差且慢，易出现多虑、自我放弃等心理，这些特点往往成为治疗上的重大难点[15]。且随着年龄的逐年累加，老年患者的体内脏器功能、免疫力差，术前常发现患者合并有高血压及糖尿病等慢性病程。术后恢复时间较长、创伤较大的手术方式无疑对其生理和心理产生较大的影响。而单孔胸腔镜下肺手术的应用具备了传统开胸手术不存在的优势：①手术创伤小，避免了损伤肋骨、肌肉，减少术中出血量、输血量，明显减轻患者术后疼痛，缩短了术后的恢复时间，从而避免了老年患者因手术创口大而引起的术后疼痛剧烈、创口愈合差等一系列并发症；②单孔胸腔镜的局部显露更加清晰，视线角度好，与开胸直视下的手术视野相同，可以保证手术操作的精确性，准确识别病灶与淋巴病灶部位，在导航技术的配合下更能发挥出单孔胸腔镜进行精细解剖的优势，最大程度地保证老年患者的余肺功能，提高患者的术后生活质量；③伤口更加美观，使患者对于预后更加满意，避免了因手术后瘢痕而出现的心理与生活障碍，更利于患者的远期恢复，减轻了手术对患者感觉与运动的远期影响。

综上，单孔胸腔镜在NSCLC的老年患者中具有较高的可行性与安全性，通过单一切口、正确的器械选择、术者与扶镜手的默契配合以及与现代信息的高度结合，保证了老年患者最大的手术收益。