经腹腔镜微创治疗膈上食管憩室

姜皓耀 杨煜 孙益峰 华荣 郭旭峰 李志刚

食管憩室是一层或全层食管壁局限性膨出，形成与食管腔相同的囊袋结构。根据位置可分为颈段食管憩室（Zenker’s diverticulum）、胸中段食管憩室（mid-esophageal diverticulum）、膈上食管憩室（epiphrenic diverticula）[1]。其中，胸段食管憩室较为少见，约占30%[2]。根据憩室结构可以分为真性憩室及假性憩室。真性憩室具有食管全部组织结构，包括黏膜层、肌层和外膜；假性憩室只具有黏膜和黏膜下层。根据憩室发生机制可以分为牵引型憩室和膨出型憩室。牵引型憩室指由于食管周围的纵隔炎性疾病（多为淋巴结炎）收缩牵拉管壁全层而成，故属于真性憩室；膨出型憩室指由于食管腔内压力增高，使食管黏膜层从肌层缝隙中膨出腔外，故属于假性憩室[3]。食管颈段Zenker’s及膈上憩室多为假性憩室，而食管胸中段憩室多为真性憩室。

膈上食管憩室是一种罕见的食管运动功能障碍性疾病，是靠近横膈的下1/3段食道黏膜向外部膨出形成的假性腔室。因大多患者是体检时经消化道造影或胃镜检查时发现，其中仅15%～20%的患者具有临床症状，故该病实际发生率无法得知。该病常见的临床症状主要有吞咽困难、反流、胸痛、烧心及体重减轻；常伴有的并发症有误吸与慢性咳嗽。Fasano等[4]认为食管憩室的大小与症状相关，5 cm的憩室均伴有临床症状，而＜5 cm的憩室只有40%的患者有症状，患者以老年人居多，男女比例接近。食管憩室的病理机制尚不清楚。据文献[5-6]报道，80%～100%患者具有食管运动功能障碍，如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛以及非特异性运动功能障碍，其可能是发生食管憩室的病理机制。

对于膈上食管憩室，传统的手术治疗方式是经胸切除食管憩室[5,7-8]。近年来胸腔镜的使用变得越来越常见。由于远端梗阻往往是憩室起病的始动因素，经胸会增加远端疏通的困难。由于发病率低，多数医生没有临床经验，经胸手术，尤其是胸腔镜的并发症一直很高。近年来，腹腔镜经裂孔治疗膈上憩室具有以下优点：①更容易沿切线切除憩室；②可以行彻底性Heller肌层切开完成远端疏通；③可以行抗反流手术，避免术后反流；④保持纵隔胸膜完整可以基本避免出现术后食管瘘并发症[9-11]。本研究回顾分析上海市胸科医院诊治膈上食管憩室的病例，并探索腹腔镜辅助治疗膈上食管憩室的安全性与有效性。

资料与方法

一、患者入组

回顾性分析自2015年1月至2020年6月上海市胸科医院收治的食管憩室病例，共纳入31例（表1）。其中颈段Zenker’s憩室有10例，胸中段憩室8例（2例合并食管癌），膈上食管憩室13例（1例为食管35 cm处前壁和右后壁多发憩室）。

表1 2015—2020上海市胸科医院治疗食管憩室类型

二、术前辅助检查

术前辅助诊断检查包括钡餐造影、上消化道内镜检查、24 h食管pH监测以及食道测压。上消化道内镜检查：内镜检查是诊断食管憩室重要的手段。术前内镜检查可以记录食管长度、憩室的部位、是否伴有狭窄、食管黏膜损坏如食管炎及活检排除恶性肿瘤。钡餐造影可以有效显示食管憩室的解剖结构以及胃排空的能力；诊断贲门失迟缓，影像学特征为胃食管交界部的“鸟嘴征”。食管测压用于明确食管动力障碍。因大多数食管憩室伴有食管运动障碍，因此术前有必要行24 h动态食管测压。对于具有食管动力障碍的患者，术中均应实施Heller肌层切开术及胃底折叠术。24 h食管pH监测用于诊断是否伴有胃食管反流以及评价术后疗效。

三、手术过程

13例膈上食管憩室的手术方式包括经左胸开放、右侧胸腔镜以及腹腔镜经裂孔，其中腹腔镜下治疗10例，具体手术方法如下。

图1 腹腔镜手术打孔设置

患者取平卧位，头高脚低与水平面成30°，全身麻醉气管插管，常规消毒铺巾。取腹部脐左旁开——上行2 cm置入10 mm trocar作为观察孔。然后对称笑脸样设置右侧2个主操作孔和左侧肋弓下辅助控。另于剑突下置入trocar作为肝牵拉孔（图1）。气腹压力设置在14 mmHg。首先从胃小弯侧开始游离食管胃交界区，保留迷走神经肝支，显露膈食管裂孔左右侧缘，并沿食管向上游离，充分游离暴露食管憩室，尤其是憩室颈部，过程中尽量保护双侧迷走神经和纵隔胸膜。充分游离憩室颈至黏膜与肌层结合部位置，使用不同钉高切割缝合器平行食管纵轴沿切线位切除憩室，切割线无需进一步加固缝合。于食管前壁（与憩室切割线错开9 0°以上）钝性撕开食管肌层，显露食管黏膜，然后向上做肌层切开至憩室颈以上，向下至胃食管交界以远2～4 cm。然后双侧膈脚适当缝合1～2针，缩小解剖后扩大的裂孔。最后行Dor胃底前向90°折叠术（图2）。

四、疗效评级

主要观察术后是否出现食管瘘，远期是否有食管狭窄和反流。

五、统计方法

图2 经腹腔镜裂孔膈上食管憩室切除+Heller肌层切开+Dor胃底折叠。A. 经裂孔显露憩室；B. 直线切割缝合器切线位切除憩室；C. 食管肌层切开；D. Dor胃底折叠

结 果

一、入组患者基本资料

2 0 1 5 年1 月 至2 0 2 0 年6 月 ， 共 治 疗1 3 例膈上食管憩室。其中男7 名（5 3.8%），年龄（64.08±5.9）岁，10例（76.9%）憩室朝向食管左侧壁（图3）。距门齿距离（35.8±2.0）cm，憩室体直径（4.5±1.7）cm（表2）。患者均有不同程度的吞咽困难或胃酸反流；4名接受食管测压的患者中，2名明确诊断伴有贲门失弛缓症，2名食管蠕动能力减弱。

二、13例患者围术期结果

1 3 例患者均接受手术治疗。手术方式包括早期2 例左胸开放憩室切除和1 例右胸腔镜辅助憩室切除，此3例均未行食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）切开。此后10例全部为腹腔镜辅助经裂孔食管下段憩室切除+Heller肌层切开术+D o r 胃底折叠术（表3）。所有患者手术时间（122.1±45.7）min，手术失血量（115.4±60.5）mL，术后住院时间（10.0±3.4）d。

术后并发症包括：1例左胸憩室切除患者术后早期出现食管瘘，经食管支架及二次胸膜腔廓清后，转为慢性脓胸，1年后痊愈；1例经右侧胸腔镜术后出现食管瘘，经二次手术胃空肠造瘘保守治疗后痊愈；1例腹腔镜经裂孔治疗患者出现术后食管瘘，单纯保守治疗后痊愈。无其他术后早期并发症出现。无手术相关死亡。

三、随访以及不良事件分析

截至2020年7月1日，共随访10名患者，随访内容为上消化道内镜检查和/或食管钡剂造影。左胸路径术后有1例患者伴食管严重狭窄，8 mm内镜不能通过，共进行8次内镜下扩张；右胸路径术后1例患者伴反流；腹腔镜术后有2例患者伴食管轻度狭窄，各予以一次内镜下扩张。

图3 10例经腹腔镜切除食管憩室患者的憩室位置照片，可见2例朝右，8例朝左

表2 食管下段食管憩室患者基本特征

表3 手术治疗食管下段憩室围术期特征

讨 论

膈上食管憩室是一种十分罕见的食管良性疾病，其具体的发病机制不明，以往认为常和食管运动功能障碍相关。大多数患者无明显的临床症状，仅少部分患者因进食困难或反流不适等就诊。根据长期随访结果，对于没有接受手术治疗的无症状患者很少发生严重的并发症或者死亡，但对于接受手术治疗的伴有明显症状的患者可以改善主观症状[11]。食管憩室手术适应证一直备受争议，大多数学者认为需要综合衡量手术的利弊，对于临床没有症状的食管憩室是不需要手术切除的，推荐这部分患者进行定期随访观察，随访内容包括钡餐造影与内镜检查，并告知患者可能发生的并发症以及及时就医的指针。根据文献统计，有手术适应证的食管憩室比例为0%～40%，仅对具有严重的吞咽困难、反流、吞钡餐残留或有吸入性肺炎危险的患者推荐手术干预[12]。

食管下段膈上憩室左右两侧都会出现，以左侧居多。这可能和LES的解剖特点有关，也可能与左右胸膜腔的差异相关，位置差异可能对手术产生一定影响。外科治疗的膈上食管憩室大小通常在4 cm以上，而且有多发憩室的可能。憩室颈的上界通常在下肺静脉以下。

传统的手术方式为左开胸路径切除食管憩室，但其术后并发症与病死率均较高。与本中心经验一致，经胸路径患者发生食管瘘的比例相对较高。这主要和以下几点有关：①经胸进路会破坏纵隔胸膜，因此缺乏胸膜保护的食管切口更易出现瘘；②经胸难于完成彻底的LES肌层切开，远端梗阻无法解除的情况下，近端食管压力增加，显然也会增加瘘的可能。而经腹腔镜裂孔路径则可以最大限度地杜绝以上缺点。腹腔镜下膈上憩室切除术由Rosati等[13]于1998年首次报道，但由于该病较为罕见，因此缺少大样本临床研究证实腹腔镜术式的短期或长期治疗效果。目前，国内外学者倡导对具有手术适应证的患者实施腹腔镜下憩室切除联合Heller肌层切开加部分胃底折叠术。手术前应充分评估憩室位置，上缘接近中段经腹游离失败率升高，应及时中转或考虑行保留憩室的Heller肌层切开联合Dor或Toupet胃底折叠术。通过腹腔镜下可以更好游离与切割膈上憩室，作Heller肌层切开可以减少食管压力，预防食管瘘，同时治疗食管运动功能障碍，并联合部分胃底折叠预防术后胃食管反流，改善术后长期生活质量。

憩室远端肌层切开是治疗膈上憩室的关键环节。Nehra等[5]发现几乎所有食管憩室患者伴有食管运动功能障碍，因此推荐在憩室切除术中联合食管肌层切开术，并且可以减少术后瘘的发生。但目前对于肌层切开的长度也存在争议。Streitz等[14]认为对于LES压力正常的患者需保留胃壁肌层纤维，而Nehra等[5]推荐切开整个括约肌区域的肌层以预防术后吞咽困难和憩室切割处狭窄。目前，更多的学者倾向于更大范围的肌层切开[15-16]。而根据本中心的经验，推荐肌层切割上缘应达到憩室颈部水平，可以有效减少术后食管瘘的发生。甚至有学者[17-18]认为单纯做LES切开解除梗阻就可以完成对膈上憩室的治疗。Allaix等[17]比较了7例单独实施肌层切开和6例肌层切开联合憩室切除。单独组术后无瘘发生，且症状控制与联合组相当，而联合组17%发生食管瘘。Westcott等[18]提出保留憩室的治疗方式，在纳入的22例患者中，18名患者进行食管测压显示不同程度的运动功能障碍，所有患者接受腹腔镜下Heller肌层切开联合Dor或Toupet胃底折叠术。术后未发生瘘等严重并发症，无院内死亡发生。随访结果表明，80%的患者症状得到缓解，有8名患者需要服用质子泵抑制剂类药物。在第一次手术后第5，8个月，有2名患者因仍有吞咽困难而接受经胸路径憩室切除，术后1名缓解，1名仍有症状。因此仅腹腔镜下Heller肌层切开联合Dor或Toupet胃底折叠术也可以达到不错的治疗效果。因此，对于明确食管运动功能障碍、食管憩室位置距食管胃交界部较远或者黏连严重的患者，可以尝试单独肌层切开加部分胃底折叠术。

对于什么程度的胃底折叠更适合肌层切开后的抗反流处理还有争议。多数学者[9,11]建议行部分胃底折叠（Dor或Toupet胃底折叠术）即可，但也有学者推荐行完全胃底折叠（Nissen胃底折叠术）可以完全预防术后反流[19]。尽管目前并无证据表明哪一种胃底折叠术效果更佳，但本中心10例行Dor胃底折叠术的患者术后并未发生胃食管反流，表明Dor胃底折叠术可以有效预防术后胃食管反流。

目前腹腔镜下治疗膈上食管憩室被认为是一种安全、有效的治疗手段。本中心连续报道10例此类术式，过程可控，术后恢复顺利，远期功能表现好，值得在临床广泛推广。