新型冠状病毒肺炎疫情防控期间大型公立医院急诊管理措施 的分析

胡承方 ，朱 捷，罗 莉, ，曹建文, ，陶敏芳,

1.上海交通大学附属第六人民医院医务处，上海 200233；2.上海交通大学中国医院发展研究院医院运营研究所，上海 200233；3.上海交通 大学附属第六人民医院医院管理研究中心,上海 200233；4.上海交通大学附属第六人民医院绩效管理处，上海 200233；5.上海交通大学附属第六人民医院院长办公室，上海 200233

自新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情发生以来，全球确诊病例不断增加，对全世界造成了巨大影响[1-2]。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在2020 年1 月12 日临时将此次疫情的新型冠状病毒命名为2019-nCoV[3]。我国国家卫生健康委员会已将该病毒导致的COVID-19 纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按照甲类传染病管理[4]。

目前，国内疫情逐渐好转[5]，国外疫情却日趋严重。急诊管理是疫情改善与否的重要原因之一。在COVID-19疫情防控期间，公立医院急诊作为抗击疫情的最前沿阵地，是疑似病例筛查、危重患者抢救的重要场所，也是防止院内感染的重点管理区域。因此，分析COVID-19 疫情防控期间医院急诊的特殊情况和特色管理措施很有必要。现将上海交通大学附属第六人民医院急诊防控工作的措施分析报道如下，以期为提高公立医院急诊防控COVID-19 的效率及质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

收集上海交通大学附属第六人民医院2020 年1 月—2月的急诊总就诊量和各科室急诊就诊量，以及疫情期间医院采取的管理制度和防控措施。

1.2 方法

1.2.1 患者管理 疫情期间，为保障患者得到有序、及时的治疗，并且避免院内交叉感染，医院从患者就诊、防护和宣教三方面入手，全面优化就诊流程，提升患者防护意识，缓解焦虑情绪。

（1）患者就诊 急诊是疫情期间大部分患者到达医院的“第一站”，为了避免疑似病例筛选遗漏、加快分诊效率，医院建立了急诊防控COVID-19 预检制度。体温和流行病学史是分诊的第一关：体温＞37.3 ℃需直接分诊至发热门诊，其中，有流行病学史者由急诊预检安排专职人员经专用通道护送至发热门诊，无流行病学史的患者按指示牌经专用通道自行前往发热门诊；无体温异常且无流行病学史的患者则进一步分诊至急诊各专科诊室。呼吸道或消化道症状是对无体温异常但有流行病学史的患者进行分诊的第二关：有呼吸道或消化道症状的患者分诊到发热门诊，且由专职人员护送经专用通道至发热门诊；无呼吸道或消化道症状的患者分诊到急诊特诊室（特诊室适用于来自于重点地区，但不符合发热门诊就诊条件的患者）。

（2）患者防护 ① 患者及陪同人员进入诊疗区域必须全程正确佩戴口罩，带呼吸阀的口罩须用胶条封堵。② 劝诫家属非必要时不得进入急诊区域，确需陪同的患者原则上限1 名陪同人员。③ 所有人员进入诊疗区域之前必须接受在医院门口的首次测温、急诊楼预检处的第二次测温、流行病学调查，以及重点诊疗区域的第三次测温。

（3）患者宣教 ① 医院公共区域屏幕循环播放关于COVID-19 疫情防控的相关内容，包括医用口罩的正确佩戴方式、六步洗手法、咳嗽礼仪、疫情医学观察和居家隔离等。② 加强急诊大厅巡查和督导，指导患者及陪同人员正确佩戴口罩、间隔就坐、注意手卫生和相对距离。③ 向就诊患者提供由医院制作的COVID-19 疫情防控的宣传手册和资料。④ 对于个别过度焦虑的患者，医护人员主动介绍目前疫情控制的情况，缓解其焦虑程度，做好安抚工作，同时宣传恰当防护的知识。

1.2.2 急诊区域特色管理 疫情期间，为保障急诊患者能够获得及时有效的治疗，同时减少交叉感染的风险，根据急诊各区域的不同职能，面临风险的各不相同，采取特色管理的方式。

（1）急诊通道 急诊通道的区域职能为进出急诊大厅，主要风险为出入口多、人员流动无序、难以管理。管理要点包括：①急诊出入口通道改变以往出入口为同一扇大门的模式，设立分别独立的入口和出口，设立单向人流通道，避免人员对冲。②区分患者通道和家属通道，在人流量增加时，首先确保患者进入急诊区域就诊。③为了不影响危重症患者的抢救工作，设立可临时开启的抢救专用通道；一旦遇到需要直接进入抢救室的患者，可从急诊入口直接通过临时开放的抢救专用通道进入，使用完毕立刻关闭。④医院急诊出入口非常多，在确保消防安全的前提下，关闭其中部分通道，且所有出入口均加强安保力量，以保证无关人员不得进入。⑤进入急诊通道前需进行首次测温，对于体温＞37.3 ℃的患者，直接引导其至发热门诊，避免疑似病例进入急诊大厅，引发院内交叉感染。

（2）急诊预检 急诊预检作为医院抗击COVID-19 的重要关口，落实快速、有效的防控措施尤为重要，直接关系到COVID-19 患者的诊治工作和医院的医疗安全。急诊预检区域职能为预检分诊，主要风险为人群易聚集、可能存在阳性患者。管理要点包括：①第二次测温：采用红外人体表面温度测量筛检仪（红外筛检仪）结合耳腔式医用红外体温计（红外耳温计）的方式进行。就诊患者使用红外耳温计测量体温；陪同家属经红外筛检仪动态监测，如有异常，再用红外耳温计进行复测。红外筛检仪测温的标准值37.3 ℃按照国家红外温度计校准规范（JJF-1107-2003）进行校准，经过实地多次调试后确定，最大程度地避免假阳性和假阴性的出现。②流行病学调查：确保进入诊疗区域的人群完成流行病学调查。调查表根据国家诊疗方案的更新，国内疫情区域疾病发展、复工进度等变化而不断更新；调查方式随着“随申码”和“行程证明”的出现而相继调整，确保流行病学调查结果的真实性和可信度。③疑似病例转运：对测温和流行病学调查发现的COVID-19 疑似病例，立即护送转运至发热门诊。转运由全面防护的专职人员负责，按指定线路（人流量少的露天线路）送至发热门诊。④分诊：根据国家诊疗方案中疑似病例的诊断标准[4]，不断更新急诊分诊流程图，同时加强对预检人员的培训，做到每位上岗人员必须明确针对每一种情况的处置流程。对于非发热且无流行病学史的患者，按急诊正规流程分诊。⑤人员配置：在维持急诊日常工作的前提下，及时调配人员加强预检工作、明确分工，测温、流行病学调查、分诊、登记、安保各环节紧密配合，由急诊科值班护士长现场指挥，处理突发事件。

（3）急诊各专科诊室 急诊各专科诊室是急诊患者诊治的场所，主要风险为人群易聚集，候诊、就诊时有交叉感染风险。医院在疫情期间对院内医师情况进行整体梳理和调整。因有大批医生支援“前线”，为确保急诊的正常运行，特别加强了急诊内科医师的配置和培训。管理要点包括：①根据专科患者的诊量情况，诊室门口必要时配备分诊护士负责二次分诊，避免患者聚集。②保证“一人一诊室”，要求家属在诊室外等候，保持诊室良好通风并定时清洁、消毒。③所有专科诊室医生接诊时，必须再次询问流行病学史，并记录在病历中，医务处不定期抽查；同时，要求重点科室加强胸部CT 检查，有可疑病例立刻护送至发热门诊排查。

（4）急诊抢救室 急诊抢救室是危重患者抢救治疗的场所，主要风险是人群易聚集、患者病情危重易感、交叉感染风险大。疫情期间，患者往往在轻症时惧怕交叉感染不愿来院就诊，在一定程度上拖延了病情，导致病情加重，导致抢救室的患者数量并未减少，且危重患者的陪护者较多，增加了院内交叉感染的风险。管理要点包括：① 设置抢救室门禁系统及保安24 h 工作制度；加强落实抢救室内不留家属的规定，根据就医公告，做好沟通、解释工作。②加速抢救室滞留患者的分流，减少交叉感染的风险。③对于病情危重且无家属，无法完成流行病学调查的患者，专门辟出专用抢救隔离区，加强患者分流；排除COVID-19 后，再转移至普通抢救区域。

（5）急诊留观室 急诊留观室是患者留院观察的场所，主要风险是人群易聚集、家属数量较多、交叉感染风险大，更是聚集性发病的危险区域。一旦分流缓慢，就会导致通道阻塞、人群聚集。疫情期间，医院重点整治留观区域，管理要点包括：①由主管医师客观评估患者病情，严控收治数量，必须收治的患者做到最多留1 名陪护者。②倡导电话交流病情及手机视频探视。③不定时检查患者及家属的口罩佩戴及手卫生情况，并及时督导和整改，加强临时留观患者的管理。④严格陪护“一人一卡一口罩”管理，对陪护者做好实名登记、健康监测和防护。⑤急诊科联合医务处每日梳理滞留患者情况，制定分流计划，协调收治科室，减少患者滞留时间。

（6）急诊补液室 急诊补液室是急诊患者补液的场所，也是急诊人群容易聚集的场所。主要风险是人群易聚集，补液时间长，人员不固定、流动性大、互相接触机会大，交叉感染风险大。疫情发生以来，医院日平均补液人次约为160，其中主要为急诊普通内科、急诊普通外科。为了避免人员聚集、降低交叉感染风险，医院采取了一系列管控措施，以期规范静脉用药指征、减少补液人数。管理要点包括：①由科室行政主任牵头，制定各专科的补液标准，严格掌握输液指征，定期督导和巡查执行情况。② 联合药剂科加强输液处方点评频率，下发整改单，督促落实整改意见。③医务处每日核查处方明细，发现不合理用药，即时约谈当事医师，并向相关科室主任通报。④补液室门口设置第三次测温点，对于发热患者详细登记相关信息。⑤设置发热隔离补液区，相对独立于急诊补液室，用于发热患者补液，减少交叉感染的风险。⑥输液座位同向间隔就坐，全程佩戴口罩，预留应急隔离空间，患者之间保持安全距离。⑦原则上家属不能进入补液室，特殊情况需要进入时，对家属做好实名登记和测温工作。

（7）急诊重症监护室 重症监护室是危重患者监护治疗的场所，主要风险是患者病情危重易感、交叉感染风险大。为了避免重症监护室爆发院内感染，管理要点包括：①采用封闭式管理，根据就医公告与患者和家属进行沟通，取消每日常规家属探视时间。②对于意识清楚的患者，提倡采用电话交流病情及手机视频探视。③对于确实需要来院探视和交流病情的情况，采取主管医师电话预约制。家属进入重症监护室前进行第三次测温，并做好实名制登记。

（8）急诊科CT 室 急诊科CT 室是患者检查的场所，主要风险是可能出现阳性患者、交叉感染风险大。胸部CT检查对于COVID-19 患者的诊治非常重要。在医院发热门诊专用CT 启用之前，所有发热门诊患者都在急诊放射科进行胸部CT 检查。管理要点包括：①设置发热门诊专用CT 室，开辟专用通道，避免与急诊患者接触和共用检查设备。②制定发现疑似病例后处置预案，一旦发现影像学表现高度疑似者，立刻通知发热门诊和上级主管部门。③严格按院内感染控制要求对专用CT 室消毒，对疑似患者进行检查后，必须确认消毒完成方能安排下一位患者检查。

1.2.3 医护人员管理 疫情期间，需要加强医护人员管理，措施包括调整调配模式、个人防护、知识培训以及身心健康管理等。

（1）调整调配模式 由于医院派遣了多批呼吸内科、感染科、急诊医学科和重症医学科的医护人员支援武汉和上海公共卫生临床中心，医护人员的大量减少导致急诊内科患者的诊治压力增大。为保证医院疫情防控，全院急诊相关人员取消全部休假，24 h 待命。管理措施包括：①依据年龄、健康状况、专业技术水平等，选取自愿报名的医师建立支援梯队，分批次进入急诊工作。②科室根据实际情况进行医护人力资源调整，制定一线、二线护理人员替换方案，保证科室人员储备充足。

（2）个人防护 对COVID-19 疫情，高度强调防护意识，全体急诊医护人员完成三级防护的培训与演练，如手卫生、穿脱防护服，落实到个人。急诊科是防控疫情一线科室，所有人员每日自行监测身体状况，发现身体不适及时报告，并采取相应隔离观察措施。根据各区域和科室特点，对医护人员采取特色防护措施：①特诊室相关科室当班医师做好相应防护，避免与其他患者的密切接触。②急诊各科室医护人员采取一级防护，部分重点科室采取二级防护。③抢救室和放射科医护人员全部按照二级防护要求着装。医院专门辟出病房用于本院医务人员医学观察，同时提供全方位关爱措施，包括生活用品、食物、书报杂志、电视及网络等。

（3）知识培训 为了加强急诊人员个人防护能力、降低医护人员感染风险、增强支援力量的专业性，医院分期分批对相关人员进行培训和考核。管理要点包括：①采用PPT 自学和在线视频方式，对急诊科医护人员完成岗前COVID-19 疫情防控相关培训。②根据急诊科各岗位工作职责及支援队分工，对医护人员进行差异化培训。③通过网络调查问卷，督促医护人员学习COVID-19 的院内感染防护知识。

（4）身心健康管理 疫情防控期间，急诊医护人员满负荷运转。为预防可能出现的医护人员身心健康问题，采取措施包括：①为避免医护人员过度疲劳造成的精神紧张，加强紧急人员调配辅助急诊科工作。②成立保障关爱小组，倾听一线职工需求，解决相关问题。③持续为急诊医护人员送各类慰问品，特别是取暖设备和清洁消毒用品。

2 结果

2.1 急诊一般情况

2.1.1 急诊就诊量分析 自COVID-19 疫情暴发以来，全国采取了隔离措施，因此非紧急、非发热及咳嗽的患者急诊量明显减少。医院急诊科诊量（不包括发热门诊）明显下降（图1），2020 年1 月—2 月总急诊量为52 794 人次，同比下降38.61%；其中1 月份同比下降20.80%，2 月份下降62.02%（图2）。

图1 2020 年1 月-2 月急诊量日线图Fig 1 Diagram of the number of patients from January to February in 2020

图2 2020 年与2019 年1 月—2 月同期急诊量对比Fig 2 Comparison of the number of patients between January to February in 2019 and 2020

2.1.2 急诊就诊科室分析 因疫情影响，2020 年1 月—2 月急诊所有科室的就诊量都有不同程度的下降，下降幅度为19.26%～54.75%。常规时期医院急诊就诊量最大的3 个科室诊量全部下降：急诊普通内科下降33.55%，急诊儿科下降51.29%，急诊骨科下降40.8%。2020 年1 月—2月急诊各科室就诊量与2019 年同期类似（表1）。

表1 2020 年1 月—2 月与2019 年同期急诊各科室诊量比较Tab 1 Comparison of the number of patients in each department between January and February in 2019 and 2020

2.2 院内患者管理情况

截至2020 年2 月29 日，通过预检分诊，医院发热门诊共诊治4 639 人次，累计报告疑似病例89 例，确诊9例，隔离病房累计收治98 例，各急危重症患者均得到妥善的医疗救治。期间患者及家属积极配合医院管理，未出现漏诊和院内交叉感染情况。

2.3 急诊各区域管理情况

疫情期间，医院急诊各区域及专科诊室均严格按照医院相应管理措施执行，未出现院内患者和医护人员交叉感染的情况，急诊救治工作安全、有序、平稳。

2.4 医护人员管理情况

2.4.1 急诊应急人员储备 为应对疫情发展需要，医院紧急抽调各科室医师建立支援梯队，分3 批共9 人进入急诊工作；同时抽调各科室护理人员支援，共派出3 批次共24 人，充分保障重点区域工作有序进行，防止院内感染的出现。

2.4.2 应急人员培训、防护和心理健康情况 急诊医护人员三级防护培训考核通过率达到100%，问卷调查结果显示医护人员对COVID-19 疫情防控知识知晓度达到100%。一线的医护人员均情绪稳定，无医护人员出现发热、咳嗽等肺炎感染症状，无交叉院内感染发生，未出现医护人员感染。

3 讨论

疫情暴发以来，COVID-19 被列入乙类传染病，采取甲类传染病的预防控制措施。与2003 年的“非典”相比，COVID-19 具有高传染性，引起极大的社会恐慌，医疗机构面临空前的考验，急诊更是防控院内交叉感染的重中之重。医院分析急诊各区域职能和面临的风险，进行合理布局，做好院内感染防控工作，疫情期间医院的急诊管理采用如下措施：①上下联动凝聚合力，建立预检、分诊工作模式，加快对患者分级、分类筛查，疑似病例一经发现及时上报和备案，从而达到有序救治和快速分流的效果。②采取急诊各区域特色管理措施，加强医护人员防护，有效避免院内交叉感染，从而全方位防控疫情。

疫情期间急诊的就诊量和就诊科室分析发现：2020 年1 月—2 月上海外来人口总数减少约400 万；春节假期结束后，回沪人员需进行14 d 隔离；轻症患者因惧怕交叉感染不愿前往医院就诊。这些因素导致医院急诊就诊总量（除发热门诊）和各科室就诊量同比大幅下降。虽然急诊诊量明显下降，但医院并没有因此放松防控措施，因为任何一点疏忽都可能引起疫情的聚集性暴发。在派出医疗队支援前线、院内急诊医护人员不足的情况下，采取了调整人员、加强重点岗位的部署，使急诊防控工作做得更全面、仔细，从而保证 “急病有所医”的关键部门能高效应对疫情。

急诊各诊疗区域做好准备，时刻面对疫情暴发、患者涌入的可能情况。医院建立急诊防控COVID-19 预检制度，加强预检分诊；对出现发热、呼吸道感染症状或有流行病学史的患者采取就诊排查，避免患者进入普通门诊，避免人员流动，有效阻断传播途径并保护易感人群。医院采用患者宣传教育和行为防护管理相结合的方式，免费提供自取宣传册，提高就诊患者的自我保护意识和抗击疫情的决心，同时积极安抚患者及家属的情绪，加强心理疏导，使患者主动配合医务人员，保障急诊有序高效运转。对于急诊各专科诊室、抢救室、留观室、补液室以及重症监护室等重点区域，增加医护人员配置，快速建立医护梯队，采取相应级别的防护措施，进行二次分诊，有效降低患者滞留情况的发生，有效避免院内交叉感染。

急诊一线人员全面学习COVID-19 的防控知识，掌握防疫工作流程，积极参与完成三级防护的培训与演练，严格遵守诊疗规范和规章制度。无医护人员出现发热、咳嗽等肺炎感染症状，未出现医护人员感染。面对长时间、高强度的一线临床工作，在加强自我防护的同时，为缓解医护人员的身心压力，医院建立保障关爱小组，倾听一线职工需求，注重心理管理，为医护人员排忧解难。全院医务人员疫情期间情绪稳定，无生理或心理不适 反应。

疫情的进展瞬息万变，其来源宿主、传播途径、致病机制、临床表现等尚不完全明确。医院采用特色急诊管理措施，有利于高效应对疫情期间的特殊状况。

参·考·文·献

[1] Zhu N, Zhang DY, Wang WL, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019[J]. N Engl J Med, 2020, 382(8): 727-733.

[2] Nishiura H, Jung SM, Linton NM, et al. The extent of transmission of novel coronavirus in Wuhan, China, 2020[J]. J Clin Med, 2020, 9(2): E330.

[3] WHO. Surveillance case definitions for human infection with novel coronavirus (nCoV) [EB/OL]. (2020-01-15)[2020-05-26]. https://www.who.int/internalpublications-detail/surveillance-case-definitions-for-human-infectionwithnovel-coronavirus-(ncov).

[4] 国家卫生健康委员会. COVID-19 诊疗方案（试行第七版） [EB/OL].(2020-03-03)[2020-05-26]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7df e4cef80dc7f5912eb1989.shtml.

[5] 国家卫生健康委员会. 截至7 月5 日24 时COVID-19 疫情最新情况[EB/OL]. (2020-07-06)[2020-07-08]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202007/50644 bdd6b184ecca4d0756ab287ca82.shtml.