股骨近端防旋髓内钉治疗老年外侧壁薄弱型股骨粗隆间骨折隐性失血的相关因素分析

宋春健 周荣 黄永刚

随着社会老龄化，股骨骨折的发生率逐年升高[1-2]。外侧壁薄弱型股骨粗隆间骨折是老年患者中常见的骨折类型，由于骨折外侧壁较为薄弱且骨折位于大小粗隆移行区，较不稳定，相当于 AO 骨折分型中的 A2.2 及 A2.3 型。因此不宜进行全髋关节置换术。目前较常用的治疗方为闭合复位内固定，可以有效降低术中或术后再次骨折的发生率[3-4]，提高股骨粗隆间骨折的稳定性，同时减少术中反复复位造成的出血量增加。虽然闭合复位内固定术出血量并不多，但是笔者发现部分患者出现术后血红蛋白下降的现象，这与术中以及术后可见的出血量并不符合，可能与隐性出血有关[5-7]。目前，关于股骨粗隆间骨折手术术后隐形出血的病理机制尚不十分明确。为此，本研究对 64 例股骨粗隆间骨折患者进行研究，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 所有患者均经 CT 确诊为外侧壁薄弱型股骨粗隆间骨折；( 2 ) 骨折前 1 个月未服用任何影响患者凝血功能的药物，如氯吡格雷、阿司匹林等；( 3 ) 所有患者均为单处骨折。

2. 排除标准：( 1 ) 本身有严重呼吸、循环系统疾病或者患有其它原因引起的神经系统病变；( 2 )合并休克患者；( 3 ) 合并酮症酸中毒或者高糖高渗性昏迷的患者；( 4 ) 患有严重肝肾疾病或者凝血功能异常患者；( 5 ) 合并穿刺禁忌证的患者，比如脊柱畸形、脓毒血症以及穿刺处皮肤感染。

二、一般资料

选取 2016 年 6 月至 2018 年 6 月我院收治的 64例老年外侧壁薄弱型股骨粗隆间骨折患者，分为两组，一组为 80～88 岁患者 36 例，另一组为 68～79岁患者 28 例；男 30 例，女 34 例；肥胖 ( 体质量指数 BMI：＞24.9 kg / m2) 患者 29 例，非肥胖 ( BMI：18.5～24.9 kg / m2) 患者 35 例；合并心脑血管疾病患者 42 例，无心脑血管疾病患者 22 例。所有患者年龄在 65～89 岁之间，平均 ( 72.6±9.1 ) 岁，根据Evans-Jenson 分类方法，I 型 17 例，II 型 26 例，III型 10 例，IV 型 9 例，V 型 2 例。

三、手术方法

所有患者手术均有同一位主刀医师操作，麻醉均行腰硬联合麻醉，麻醉平面在 T10左右。待麻醉起效后，使患者平卧于牵引床上，帮患者摆好体位。在 C 型臂 X 线机透视下进行闭合复位，确定骨折复位良好后行内固定手术。于股骨大转子顶点纵轴中线稍偏后向近端作长 3～5 cm 切口，于大转子顶点处插入导针，调整导针深度，透视下明确导针位于髓腔中央后根据髓腔直径植入合适型号的股骨近端防旋髓内钉 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA )主钉，调整主钉深度达到小转子中下缘水平。借助瞄准器调整前倾角，植入螺旋刀片导针至股骨头下0.5～1.0 cm 处。透视确认螺旋刀片导针位置，正位位于股骨头颈中线偏下且距下缘皮质有足够距离( 超过螺旋刀片半径 )，侧位位于股骨头颈正中或稍偏后，确定螺旋刀片不会穿出皮质。在导针上测量所需螺旋刀片长度，开孔，打入螺旋刀片，正侧位X 线透视下见螺旋刀片至股骨头下 0.5～1.0 cm 处，予以锁定加压，定位器下植入远端螺钉。术毕冲洗并缝合包扎伤口。

记录不同年龄、性别、体重、红细胞压积 ( Hct )、手术时间有无超过 30 min、有无心脑血管疾病患者的隐性失血量，分析影响患者隐性失血量的相关因素。BMI=体重 ( kg ) / 身高 ( m2)，隐性失血量测量采用 Gross 等[8]在 1983 年提出的方法，总血红细胞丢失量 ( A )=术前血容量 ( patient blood volume，PBV )×( 术前Hct-术后 1 天Hct)。PBV=k1×身高( m )3+k2×体重 ( kg )+k3 ( 男性患者 k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者 k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833 )。理论失血总量=A / 围术期平均 Hct。围术期实际失血量 ( A )=隐性失血量+显性失血量。术中及术后引流量+术中纱布增加的净重就是显性失血量。

四、统计学处理

以 SPSS 21.0 软件进行统计学分析，所得数据均符合正态分布。因此，计数资料以±s表示并进行χ2检验以及方差分析，采用 Logistics 多因素回归分析对各因素与术后隐性失血的关系进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、不同年龄和性别的患者隐性失血量比较

≥ 80 岁组隐性失血量明显多于＜80 岁组，差异有统计学意义 (χ2=6.25，P＜0.05 ) ( 表 1 )。男女性别组隐性失血量相比，差异无统计学意义 (χ2=2.25，P＞0.05 )。肥胖与非肥胖组隐性失血量相比，差异无统计学意义 (χ2=2.35，P＞0.05 )。两组术前红细胞压积含量相比，差异无统计学意义 (χ2=1.63，P＞0.05 )。合并心脑血管疾病组隐性失血量明显大于无心脑血管疾病组 (χ2=6.25，P＜0.05 )，差异有统计学意义。

二、Logistics 多因素回归分析

Logistic 回归分析结果显示，高龄、心脑血管疾病史锁定加压钢板手术中隐性失血出现的独立危险因素。详见表 2。

表 1 不同年龄患者隐性失血量比较 ( ± s，ml )Tab.1 Comparison of hidden blood loss between the two groups ( ±s, ml )

表 1 不同年龄患者隐性失血量比较 ( ± s，ml )Tab.1 Comparison of hidden blood loss between the two groups ( ±s, ml )

注：a为 P＜0.05，差异有统计学意义Notice: aP ＜ 0.05, statistically significant differences

组别 例数 ( n ) 隐性失血量 ( ml ) χ2 值 P 值年龄 ( 岁 ) 6.25 0.021a≥ 80 36 795±58＜80 28 622±46性别 2.25 0.132男30 785±52女34 752±45类型 2.35 0.324肥胖 29 772±47非肥胖 35 756±52症状 6.25 0.031a合并心脑血管疾病 42 787±68无心脑血管疾病 22 725±56手术时间 ( min ) 7.41 0.237＜30 38 736±75≥30 26 724±64

表 2 Logistics 多因素回归分析Tab.2 Logistics regression analysis results

讨 论

隐性失血是围术期最常见的失血原因，这也是围术期显性出血量与患者血红蛋白含量下降不成比例的重要原因之一[8-9]。但对于一般手术而言，隐性失血量并不多，因此隐性失血在临床并未受到足够的重视。股骨粗隆间骨折是老年患者常见的骨折，由于老年患者骨质较为疏松，骨折多为外侧壁薄弱型骨折，操作不当可能会引起再次骨折。此外，老年患者骨髓造血能力有所减退，围术期的隐性失血对患者造成的影响较大。因此探究并分析股骨粗隆间骨折患者隐性失血的发生机制以及影响因素具有重要的意义。

隐性失血常见的原因如下：患者年龄、性别、体质等因素造成的隐性失血量的差异；骨折以及手术创伤引起的交感以及机体应激系统激活，患者免疫系统平衡受到影响[10-11]；患者骨折后组织水肿，细胞内液向细胞外液转移增加以及第三间隙液体也增多，引起患者血容量减少；创伤性应激引起的胃肠道消化性溃疡出血也是患者常见的隐性失血原因；患者手术中麻醉穿刺、深静脉以及动脉穿刺等麻醉操作造成的皮下血肿等；残留在引流管以及术中无法收集的失血量[12-13]。本研究针对年龄、性别、肥胖以及心血管疾病等因素进行研究。

本研究中 ≥ 80岁组的患者隐性失血量明显大于＜80 岁组的隐性失血量 (P＜0.05 )，差异有统计学意义。结果表明，年龄对患者围术期隐性出血具有重要影响。可能与老年患者血管张力以及弹性差有关，血管弹性的降低在一定程度上加重了创伤以及术中，细胞外液的再次分布，降低了患者血容量。Smorgick 等[14]也在研究中发现，高龄患者骨折后存在明显的显性出血量与实际出血量不符的情况。男女性别组隐性失血量并无明显差异 (P＞0.05 )，不具有统计学意义。不同体重患者隐性失血量并无明显差异 (P＞0.05 )，不具有统计学意义。合并心脑血管疾病组患者隐性失血量明显大于无心脑血管疾病组隐性失血量 (P＞0.05 )。结果表明，患者本身的基础疾病可能对围术期隐性出血量有所影响，可能与患者创伤后儿茶酚胺的异常分泌、交感神经系统的过度激活、有效循环血量的改变以及血管弹性的异常有关。Logistic 回归分析结果显示，高龄、心脑血管疾病是锁定加压钢板手术中隐性失血出现的独立危险因素。张培训等[15]也在研究中发现高龄、合并心血管疾病的患者围术期隐性失血量较为明显。

综上所述，PFNA 治疗老年外侧壁薄弱型股骨粗隆间骨折隐性失血的发生可能与患者年龄以及是否合并心脑血管疾病有关，需在临床引起重视。