颈-脑动脉僵硬度对急性缺血性卒中患者神经功能预后的预测价值

黄敏，陈科宇，杨雪梅

缺血性卒中目前仍是全世界中老年人死亡和残疾的主要原因之一，由于年龄、梗死面积、危险因素暴露和血清标志物等临床参数的影响，缺血性卒中患者的预后存在很大的差异［1-3］。通过预测指标对缺血性卒中患者神经功能预后进行早期评估，及时采取干预措施，对改善患者的预后具有重要意义［4］。有研究指出动脉僵硬度是急性心肌梗死患者不良预后的独立影响因素，而脉搏波速度（PWV）可用于评估动脉僵硬度，其可作为判断血管壁功能和结构变化的检测指标，操作过程无创且方便［5］。既往已有研究应用PWV评估预测糖尿病［6］、冠心病［7］、系统性红斑狼疮［8］等患者的血管改变情况，但少有研究报道颈-脑动脉脉搏波速度（ccPWV）在脑血管疾病中的预测价值。本研究旨在探讨ccPWV 对急性缺血性卒中患者神经功能预后的预测价值，为临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016 年11 月—2018 年11 月因急性缺血性卒中在重庆市涪陵中心医院住院治疗的患者226例，其中男168 例，女58 例，年龄53～86 岁，平均年龄（65.32±7.13）岁，入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分3～8分，其中大动脉粥样硬化型卒中44例，小血管阻塞型卒中128例，其他54例。急性缺血性卒中的诊断参考中华医学会神经病学分会2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。排除标准：既往有卒中病史；合并心律不齐等可能会影响ccPWV准确评估的心血管疾病；合并恶性肿瘤；临床资料不完整或失访。

1.2 指标采集 入选患者的指标采集均在入院24 h内完成，由经验丰富的操作人员采用双通道TCD-2000M型超声经颅多普勒血流分析仪测定ccPWV，所有患者处于安静环境下，仰卧位静息5 min 后，操作者将2 MHz 探头垂直固定在脸颊旁以检测大脑中动脉的近端，然后将4 MHz 探头与皮肤呈30°放置在同侧颈内动脉的最强搏动点上。在2 个探头之间传播的脉搏波的传播时间（Δt，ms）由动脉脉搏波分析系统自动测量，然后从10 个连续的心动周期确定平均通过时间（Δmt）。脉冲波传播的距离（D，m）计算通过测定2个探头之间的体表距离（D1，m）及颈内动脉的深度（D2，m）进行公式计算，即D=D1+D2×cos30°，而ccPWV=D/Δm（tm/s）。此外，收集患者的性别，年龄，体质量指数（BMI），入院NIHSS评分，危险因素（包括高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟）及卒中类型。

1.3 临床随访 所有患者出院后采用门诊随访或电话随访，随访至少1 年，每个月至少随访1 次，通过改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评估患者的预后。mRS 评分满分5 分，0 分为完全无症状；1 分为有症状但无显著的功能障碍；2分为轻度残疾，不需帮助能自理日常事务；3分为中度残疾，需部分帮助但能独立行走；4分为中重度残疾，日常生活需别人帮助且不能独立行走；5分为重度残疾，日常生活完全依赖他人，卧床且大小便失禁。根据mRS评分将患者分为预后良好组（mRS评分≤2分）和预后不良组（mRS评分＞2分）。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0 统计软件进行统计分析。计量资料首先进行正态分布分析，若符合正态分布，以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析预后不良的危险因素。绘制受试者工作特征（ROC）曲线并计算曲线下面积（AUC），以评估ccPWV预测急性缺血性卒中患者神经功能预后的价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征与随访结果 见表1。在患者出院后1年随访时，226例患者中有73例（32.30%）神经功能预后较差（mRS评分＞2分）。预后良好组患者年龄，危险因素暴露比例（高血压、糖尿病、吸烟及冠心病），入院时NIHSS评分ccPWV低于预后不良组，差异有统计学意义（P＜0.05）。脑卒中类型中预后良好组以小血管阻塞为主，而预后不良组以大动脉粥样硬化为主。

Tab.1 Comparison of risk factors between good prognosis group and poor prognosis group表1 预后良好组和预后不良组危险因素比较

2.2 ccPWV 预测急性缺血性脑卒中患者神经功能预后的价值 经ROC曲线分析，ccPWV预测急性缺血性脑卒中患者预后的曲线下面积（AUC）为0.881，最佳临界值为6.79 m/s，此时敏感度为83.84%，特异度为76.69%，见图1。

Fig.1 ROC curve analysis of ccPWV predicting prognosis in patients with acute ischemic stroke图1 ccPWV预测急性缺血性脑卒中患者预后的ROC曲线分析

2.3 影响患者神经功能预后的危险因素 多因素Logistic 回归分析的结果显示，NIHSS 评分≥6 分、ccPWV≥6.79 m/s、高血压、糖尿病、冠心病及年龄≥70岁均是急性缺血性脑卒中患者预后不良的独立危险因素，见表3。

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of prognosis in patients表3 影响患者预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着社会的发展和老龄化进程的加快，缺血性脑卒中的发病率日益增高，给患者的健康造成了严重影响［9］。虽然近年来针对老年患者发生缺血性脑卒中的危险因素的研究很多，但是缺血性脑卒中患者入院时选择何种指标来判断患者的预后一直存在争议［3，10-12］。动脉僵硬度的增加，实际上是冠心病的各种危险因素通过病理生理机制促使硬化斑块形成，导致心血管管壁动脉硬化，影响重要脏器的血供，最终导致心血管不良事件的发生。PWV是指脉搏波沿动脉管壁传播的速度，被认为是评估动脉血管僵硬度的客观指标之一，同时是多种心血管事件的独立影响因素［13-14］。

本研究单因素分析结果发现，高龄、危险因素暴露（高血压、糖尿病及吸烟）、入院时NIHSS评分升高及ccPWV 升高可能提示缺血性脑卒中预后不良。进一步Logistic回归分析结果提示NIHSS评分≥6分、ccPWV≥6.79 m/s、高血压、糖尿病、冠心病是缺血性脑卒中患者预后不良的独立危险因素。ccPWV 的升高意味着动脉僵硬度的增加，导致更高的脉搏压力传递到包括大脑在内的终末器官，引起动脉血管壁的拉伸增强，进一步导致血管内膜纤维化、重塑、动脉粥样硬化，甚至斑块破裂［15］。Katsanos 等［16-17］指出颈内动脉及大脑中动脉段是容易发生动脉粥样硬化的血管区域，也是前循环缺血性脑卒中的最常见原因。而高血压、糖尿病不仅是缺血性脑卒中发生的危险因素，也是患者预后不良的危险因素［18］。因为血糖水平的升高、持续的血管内高压、三酰甘油及胆固醇的代谢异常均会刺激血管内皮细胞的局部炎症反应，引起血管内皮细胞的增生和动脉粥样硬化，进一步导致血管弹性减弱且僵硬度增加［19］。

既往有研究指出，血管内超声检测动脉弹性下降及僵硬程度增高是急性缺血性脑卒中患者预后不良的独立危险因素［20］。但是该技术操作属有创性，同时给患者带来一定的经济负担；而多普勒超声检查测量动脉ccPWV 成本较低，操作便捷，且为无创检查。有研究指出ccPWV 增高是心血管疾病发病率和病死率升高的独立预测因素，但其是否和缺血性脑卒中患者的预后独立相关仍存在争议［21］。本研究结果显示，ccPWV 预测急性缺血性脑卒中患者的预后的ROC 曲线下面积为0.881，最佳临界值为6.79 m/s，其敏感度为83.84%，特异度为76.69%；ccPWV 作为预测患者预后的满意指标，具有一定的诊断优势，能够为评估缺血性脑卒中患者预后不良提供了新的参考依据。

本研究也存在一定的局限性，样本量相对较小，且为单中心、回顾性的研究。其次，本研究未对急性缺血性脑卒中患者入院时疾病严重程度进行分层分析，需要多中心、大样本且更全面的研究进一步验证。