男性高血压患者血尿酸与勃起功能障碍及血管内皮损伤的关系

夏大胜，何强，王丽，毛大庆，夏伟，卢成志，李超

流行病学研究表明高血压人群勃起功能障碍（ED）的患病率为36%～45%，是血压正常人群的2～3 倍［1-2］。尿酸（UA）是嘌呤代谢的终产物，高尿酸血症与高血压病发生发展及病死率密切相关［3-4］。临床小样本研究发现，高血压伴ED 患者血UA 水平高于勃起功能正常患者［5］。一氧化氮（NO）是内皮细胞产生的舒张血管因子，由内皮型一氧化氮合酶（eNOS）作用于 L- 精氨酸生成；内皮微粒（endothelial microparticle，EMP）是一种结构复杂的囊泡状物质，是内皮细胞受到刺激、损伤和凋亡过程中释放的产物。内皮功能障碍在ED 的发病过程中起着重要作用，NO、eNOS及EMP是内皮损伤的主要标志物［6］。本研究旨在探讨高血压病患者血清UA水平变化与ED、NO、eNOS及EMP的关系，为高血压伴ED的防治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月—2019年12月就诊于我院心内科门诊或住院新诊断的男性高血压患者，通过病史及ED 问卷，100 例诊断高血压伴ED 者（轻度31 例、中度 34 例、重度35 例）为ED 组，采用年龄配对（±2 岁）方法选择同期新诊断高血压无ED 者100 例作对照组，研究对象均为天津市汉族人群，未服用过降压药物，具有高中以上文化程度，自愿参加本研究项目，有稳定性伴侣，运动平板试验阴性。依据《中国高血压防治指南（2010 年修订版）》标准诊断高血压，非同日2 次以上测量收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，入选对象均排除感染性疾病、肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、自身免疫性疾病、心功能不全、既往有泌尿生殖器手术、神经系统疾病影响性功能、服用影响UA 代谢药物者；并通过夜间阴茎勃起与硬度检测排除心理因素导致ED。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 记录年龄、血压、吸烟史、糖尿病史、测量身高、体质量，计算体质量指数（BMI），糖尿病定义为任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L 或空腹血糖（FBG）水平≥7.0 mmol/L 或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）餐后2 h 血糖水 平≥11.1 mmol/L，采用德国COBAS MODULAR DPP全自动生化分析仪测定患者总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），血压测定以《中国高血压防治指南（2010年修订版）》为标准。

1.2.2 勃起功能评估及功能障碍诊断 采用勃起功能障碍国际指数问卷表-5（international index of erection function-5，IIEF-5）为ED 评估问卷［7］，受试者根据过去6 个月内性行为情况，回答IIEF-5问卷中5个问题，将每个问题得分相加，计算出勃起功能得分。IIEF-5包括5个层面：勃起功能、性交满意度、达到性高潮能力、性欲、总体满意度；其中ED的诊断依靠勃起功能层面得分，这5 个问题包括勃起自信度、插入能力、维持勃起能力、完成性交能力及性满意度，每项0～5分，总分25分，0～7分为重度ED，8～11分为中度ED，12～21分为轻度ED，22分以上为正常。

1.2.3 血清UA、NO 及eNOS 测定 空腹采肘正中静脉血5 mL，血清UA、肌酐以尿酸酶法测定，按适合中国人改良MDRM 方程计算估算肾小球滤过率（estimated glomercular filtration rate，eGFR）。NO、eNOS 采用普通管，3 000 r/min 离心15 min，取血清在-80 ℃冰箱保存待测，以酶联免疫法检测，试剂盒购于美国ADL公司。

1.2.4 EMP 检测 空腹采肘正中静脉血5 mL，加入含1%EDTA抗凝试管中，采用流式细胞技术检测，1 200 r/min离心10 min，抽出上清液，1 500 r/min离心30 min，经2次离心后的上清液为贫血小板血浆，应用美国BD公司CD31、CD42两种荧光素标记的特异性样本，100 μL血浆样本加入CD31、CD42抗体各5 μL后，于室温下孵育20 min，加入3.8 μm标准计数微球、0.8 μm校准微球后，添加PBS缓冲液至500 μL。以美国BD公司FACSCalibur型流式细胞仪检测直径小于1 μm CD31+/CD42b-内皮微粒，收集3 μm乳胶微球10 000个绝对计数微球后停止计数，即获得CD31+/CD42b-微粒数/内皮微粒总数的百分含量。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示。2 组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较行SNK-q检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。指标间的相关性采用Pearson相关分析。影响因素分析采用多元Logistic回归分析法和多元逐步回归分析。绘制诊断试验四格表分别计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，采用受试者工作特征曲线（ROC）并计算曲线下面积（AUC），P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与ED组基线特征比较 ED组舒张压、糖尿病比例、TG、LDL-C 及BMI 高于对照组（P＜0.05 或P＜0.01），而2 组收缩压、eGFR、吸烟率、TC、HDL-C比较差异无统计学意义，见表1。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups表1 2组间一般临床资料比较 （n=100）

2.2 对照组与 ED 各组 UA、NO、eNOS 及 EMP 比较 轻、中、重度ED组与对照组比较，UA、NO、eNOS及EMP差异均有统计学意义，重度ED组UA和EMP高于其他各组，而NO 和eNOS 低于其他各组；中度ED 组 UA 和 EMP 高于轻度组及对照组，而 NO 和eNOS 低于轻度组及对照组，轻度组UA和EMP 高于对照组；而 NO 和 eNOS 低于对照组（P＜0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of the levels of UA，NO，eNOS and EMP between control group，mild ED group，moderate ED group and severe ED group表2 对照组与ED各组血UA、NO、eNOS及EMP比较

2.3 相关分析结果 将200例高血压患者作为整体进行 Pearson 相关分析，UA 与 NO、eNOS 呈负相关，与EMP 呈正相关（r分别为-0.589、-0.693、0.717，均P＜0.01）。

2.4 高血压EMP 水平多元逐步回归分析 以高血压患者EMP为因变量，年龄、收缩压、舒张压、eGFR、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI、糖尿病（是=1，否=0）、吸烟（是=1，否=0）及UA为自变量，进行多元逐步回归分析，结果显示UA、LDL-C、收缩压、糖尿病为EMP 的影响因素，回归方程复相关系数R=0.703，决定系数R2=0.495，F=47.723，P＜0.01，见表3。

Tab.3 Multivariate stepwise analysis result of influence serum EMP level in ED patients with hypertension表3 影响高血压伴ED血EMP水平的多元逐步回归分析结果

2.5 高血压患者发生ED 影响因素的Logistic 回归分析 以高血压是否伴ED 为因变量（是=1，否=0），年龄、收缩压、舒张压、eGFR、TC、TG、LDL-C、HDLC、BMI、糖尿病（是=1，否=0）、吸烟（是=1，否=0）及UA为自变量，进行多元Logistic回归分析，结果显示UA、舒张压、BMI 及LDL-C 升高为高血压患者发生ED的独立危险因素，见表4。

Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of hypertensive patients with ED表4 高血压伴ED的多元Logistc回归分析结果

2.6 ROC 分析 ROC 分析结果显示，血清 UA 预测高血压伴 ED 的 ROC 曲线下面积为 0.785（95%CI：0.717～0.852，P＜0.01），见 图 1。 以 血 清 UA 384.5 μmol/L作为预测ED最佳阈值时，敏感度90%，特异度69%，阳性预测值74.8%，阴性预测值87.3%。

Fig.1 ROC curves of uric acid for predicting ED in hypertensive patents图1 血清UA预测高血压病ED患者的ROC曲线

3 讨论

高血压与ED的关系，已经获得较为广泛的研究证实［1-2，8］。血管内皮功能失调及动脉粥样硬化是ED主要的发病机制［9-10］，某些降压药物也增加ED发生。阴茎海绵体是一种网状结构的动脉血管平滑肌，其内衬以内皮细胞层，其外包被坚韧的纤维白膜。阴茎海绵体血管窦与动脉血管联通。非肾上腺素非胆碱能神经兴奋时促使内皮细胞释放NO，NO经弥散与鸟苷酸环化酶中的铁离子结合，引起环化酶构象改变，细胞内cGMP增多，加速蛋白磷酸化过程，发挥NO 的平滑肌松弛作用，血液迅速充盈到阴茎海绵体内，阴茎勃起；同时纤维白膜压迫静脉血管，阻止血液回流，维持勃起状态，因此，NO 是阴茎勃起的关键介质［9］。高血压患者血管内皮功能紊乱，NO减少或NO利用率降低是高血压发生ED的病理基础。UA是食物中核酸、嘌呤在体内各种酶的作用下生成次黄嘌呤和黄嘌呤，在黄嘌呤氧化酶作用下产生的代谢产物。本文入选首次诊断高血压患者，排除降压药物影响，高血压合并ED 患者UA 水平增高，随ED 程度而增加；NO、eNOS 随ED 程度加重而降低，UA与NO、eNOS负相关，校正年龄、吸烟、糖尿病、BMI、血脂、eGFR、血压后，UA仍为高血压发生ED 的影响因素；随UA 水平增高，血管内皮损伤加重，内皮eNOS 减少致NO 不足，高血压患者发生ED 风险增高，其机制可能为UA 水平增高通过降低eNOS与钙调蛋白结合，减低eNOS活性，降低精氨酸向NO 转化速率，减少NO 生成，导致内皮功能障碍［11］；高 UA 还可导致线粒体内 Ca2+超负荷，升高O2-，并通过miR-155下调eNOS蛋白表达，引起内皮功能障碍［12］。高尿酸血症患者体内氧化应激反应增强，氧自由基与NO 反应增强，NO 消耗增多导致NO含量下降［13］。UA 水平增高直接抑制阴茎海绵体平滑肌舒张功能，血管内皮源性舒张因子（EDRF）/NO与血管内皮素（ET）平衡失调，阴茎海绵体血管平滑肌细胞收缩不同步；高尿酸血症上调RhoA/Rho激酶活性，经Ca2+敏感性途径导致阴茎血管平滑肌收缩增强，海绵体储血障碍［14］；高尿酸血症刺激炎性介质的生成，损伤血管内皮，促进血管内皮功能异常，导致ED。

EMP是激活或凋亡的内皮细胞释放出来的微小囊泡，携带有母体细胞的mRNA、受体、特殊蛋白质等物质。在内皮损伤时，EMP释放明显增加。目前，EMP 已被作为反映内皮损伤的指标［15］。EMP 既是内皮损伤的生物学标志物，同时，作为多种物质的载体具有生物活性，可通过使eNOS抑制位点磷酸化增加，eNOS解偶联，使其从产生NO的酶变为产生超氧化物的 NADPH 氧化酶，NO 生成减少，NOOO-、O2-和H2O2产生增加［6，16］，血液 EMP 增高刺激内皮细胞表达炎症因子mRNA 及发生氧化应激反应，加重内皮功能障碍。本文结果显示男性高血压患者UA 水平与EMP 呈正相关，多元逐步回归分析显示UA 是EMP 的影响因素，提示高尿酸血症可能通过损伤血管内皮，导致内皮释放EMP 增加，引起男性高血压ED 的发生。UA 增高刺激体内内毒素生成，进而刺激产生肿瘤坏死因子-α（TNF-α）并激活其活性，TNF-α 的炎症作用严重损伤血管内皮细胞，加速内皮细胞凋亡，此外，血液UA 水平增高刺激血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）活性增加［11］，使血管内皮结构变异，促进内皮细胞调亡，使血管内皮减少，内皮修复障碍，致炎细胞因子及AngⅡ活性增加是内皮细胞凋亡释放EMP的主要诱发因素。

综上所述，男性高血压UA 水平增高，通过炎症及氧化应激机制，产生血管内皮功能障碍，EMP释放增加，eNOS 减少，NO 生成减少，导致血管内皮依赖的舒张功能障碍，促使男性高血压患者发生ED。