改良的Cornell电压对高血压左心室肥厚的诊断价值

缪羽霞，徐敏△，朱韵，王幸，江姝，葛志祥

我国人群高血压患病率目前呈增高趋势，但高血压控制率仅为16.8%［1］。左心室肥厚（LVH）是高血压自然病程中的关键环节。一项针对25 336例高血压患者的横断面调查显示，高血压合并LVH（心电图或超声心动图诊断）的比例为19.7%［2］。LVH是心血管事件的独立危险因素［3］，早期发现、积极有效地预防或逆转LVH 对降低高血压患者心血管事件的发生和死亡风险有重要意义。目前LVH 的诊断方法包括心电图、超声心动图、心脏磁共振成像等，这些诊断方法的敏感度、特异度不同，费用和可及性也存在差异。心电图是目前多数指南推荐的LVH 筛查诊断方法，凭借其操作简便、经济、无创等优点，在临床应用最为广泛。目前临床工作中最常用的心电图指标有 Cornell 电压和 Sokolow-Lyon 电压［4］，但存在敏感度较低的缺点。Peguero 等［5］研究发现 12 导联中最大的S 波或 QS 振幅（SD）是用于诊断LVH 的最准确的单导联变量。本研究以超声心动图检测的左心室质量指数（LVMI）为金标准，验证改良的Cornell电压及SD对高血压LVH的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2018 年1 月—2019 年6 月在我院心内科住院的高血压患者381 例，其中男233 例，女148 例。经超声心动图诊断为高血压LVH 者168 例为LVH 组，男90例，女78例；无LVH组213例，男143例，女70例。

1.1.1 纳入标准 根据《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》高血压诊断标准：在未使用降压药的前提下，非同日测量血压，若收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），则可诊断高血压；另外，患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药，即使血压＜140/90 mmHg也诊断为高血压。收缩压≥140 mmHg 和舒张压＜90 mmHg 为单纯收缩期高血压。

1.1.2 排除标准 继发性高血压（已知或临床怀疑）、冠心病（心肌梗死或心绞痛）、左心室功能减退（心力衰竭或左心室射血分数＜0.50）、心肌病、心房颤动、完全性左束支或右束支传导阻滞、心脏瓣膜病、严重脑血管意外、肾功能不全、妊娠。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 年龄、性别、身高、体质量、血压、既往病史、服药情况均通过病历系统查询获得。

1.2.2 心电图指标 所有入选对象的心电图均通过福田FX7402 心电图综合分析仪采集，走纸速度为25 mm/s，标准灵敏度10 mm/mV，平卧位记录12 导联同步心电图。分别测量各入选对象改良的Cornell 电压、SD、Cornell 电压及Sokolow-Lyon电压，测量基线平稳的3个心动周期，取其平均值，测量计算者为主治医师以上职称人员。其中改良的Cornell 电 压 =SD+RaVL，即 SD与 aVL 导 联 R 波 振 幅 之 和 ，Cornell 电压=SV3+RaVL，即 V3导联的 S 波振幅与 aVL 导联 R波振幅之和，Sokolow-Lyon电压=SV1+RV5/RV6，即V1导联S波振幅和V5或V6导联R波振幅之和（取两者中最大者）。

1.2.3 超声心动图指标 采用经胸超声心动图估计左心室质量，根据美国超声心动图学会的建议，取患者左侧卧位获得左室舒张末期和收缩末期测量值。通过PHILIPS EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪采集，使用X5-1探头，探头频率为2～4 MHz，采集者均为主治医师以上人员。于胸骨旁左心室长轴切面腱索水平同步记录肢体导联心电图，帧频＞50 Hz，在二维引导的M 型超声心动图上获取左心室舒张末期内径（end-diastolic left ventricular internal diameter，LVIDd）、舒张末期室间隔厚度（end-diastolic interventricular septum，IVSd）、舒张末期左心室后壁厚度（end-diastolic left ventricular posterior wall thickness，LVPWTd）。所有测值均为连续测量3～5 个心动周期后取其平均值。2013 欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（European Society of Hypertension/ European Society of Cardiology，ESH/ESC）高血压管理指南推荐诊断LVH 的标准为LVMI＞115 g/m（2男性）、＞95 g/m（2女性），计算方法为Devereux 公式［6］：左心室质量（left ventricular mass，LVM）=0.8×1.04×［（IVSd+LVIDd+LVPWTd）3-LVIDd3］+0.6 g；LVMI=LVM/体表面积；男性体表面积（m2）=0.005 7×身高（cm）+0.012 1×体质量（kg）+0.088 2；女性体表面积（m2）=0.007 3×身高（cm）+0.012 7×体质量（kg）-0.210 6。

1.3 统计学方法 使用IBM SPSS 22.0 及Medcalc18.9 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，2组间的均数比较采用t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2或连续性校正χ2检验，绘制心电图各指标预测高血压合并LVH的受试者工作特征（ROC）曲线，确定截断值及曲线下面积（AUC），分析各参数的检验效能，AUC 的等效性检验由Medcalc 软件计算Z值进行比较，用二元Logistic 回归方法分析LVH的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无LVH 组与LVH 组间基本临床资料及心脏超声检查结果比较 无LVH组与LVH组间年龄、体表面积、心率、收缩压，糖尿病病史、外周血管疾病、颈动脉斑块、使用β受体阻滞剂、使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及钙离子拮抗剂的构成比差异均无统计学意义（均P＞0.05）；LVH 组男性患者比例、射血分数低于无LVH 组，舒张压、LVIDd、IVSd、LVPWTd 高于无LVH组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.2 无LVH 组与LVH 组间各项心电图指标的比较 LVH 组改良的 Cornell 电压、SD、Cornell 电压及Sokolow-Lyon 电压高于无LVH 组，差异均有统计学意义（P＜0.01），进一步按照性别进行分类，结果显示在男性与女性高血压患者中LVH组以上4个指标均高于无LVH 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 改良的Cornell 电压在男性高血压患者中诊断LVH 的价值 男性患者中改良的Cornell 电压诊断高血压合并LVH 的效能优于SD、Cornell 电压及Sokolow-Lyon 电压（Z分别为2.501、2.616、2.650，均P＜0.05），见表3、图1。

2.4 改良的Cornell 电压在女性高血压患者中诊断LVH 的价值 女性患者中改良的Cornell 电压诊断高血压合并LVH 的效能优于Cornell 电压及Sokolow-Lyon 电压（Z分别为 2.632 和 2.404，均P＜0.05）；与SD诊断效能差异无统计学意义（Z=1.366，P＞0.05），见图1、表4。

Tab.1 Comparison of basic clinical data and echocardiographic data between the two groups of patients表1 无LVH组与LVH组间基本临床资料及心脏超声资料对比

Tab.2 Comparison of electrocardiogram indicators of left ventricular between the two groups of patients and gender subgroups analysis表2 无LVH组与LVH组患者左心室心电图指标比较及性别亚组分析 （）

Tab.2 Comparison of electrocardiogram indicators of left ventricular between the two groups of patients and gender subgroups analysis表2 无LVH组与LVH组患者左心室心电图指标比较及性别亚组分析 （）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

组别无LVH组LVH组t男性无LVH组男性LVH组t女性无LVH组女性LVH组t n 213 168 143 90 70 78改良的Cornell电压（mV）1.41±0.67 2.01±0.79 8.098＊＊1.48±0.71 2.25±0.73 8.029＊＊1.28±0.54 1.74±0.76 4.207＊＊SD（mV）1.08±0.55 1.52±0.66 7.029＊＊1.14±0.60 1.73±0.65 7.151＊＊0.96±0.44 1.27±0.60 3.609＊＊Cornell电压（mV）1.16±0.61 1.64±0.70 7.035＊＊1.22±0.64 1.83±0.71 6.820＊＊1.03±0.54 1.41±0.63 3.862＊＊Sokolow-Lyon电压（mV）2.26±0.80 2.70±0.94 4.939＊＊2.34±0.82 2.98±0.97 5.374＊＊2.11±0.73 2.38±0.80 2.211＊

Tab.3 The diagnosis value of each index of left ventricular hypertrophy in male hypertensive patients表3 心电图各项指标在男性高血压患者中诊断LVH的价值

Fig.1 ROC curves of left ventricular hypertrophy diagnosed by different ECG indicators classified by gender图1 按性别分类的不同心电图指标诊断高血压LVH的ROC曲线

2.5 二元Logistic回归分析高血压患者LVH的影响因素 对381 例研究对象以LVH 与否为因变量（无LVH=0，LVH=1），单因素分析筛选出P＜0.1 的因素年龄、性别（女=0，男=1）、收缩压、舒张压、改良的Cornell 电压、SD、Cornell 电压、Sokolow-Lyon 电压为自变量，进行二元逐步Logistic回归分析，结果显示，改良的Cornell电压、舒张压升高为LVH发生的独立危险因素（均P＜0.01），见表5。

3 讨论

2012—2015 年我国18 岁及以上居民高血压患病率为23.2%［1］，LVH是原发性高血压常见的靶器官损害，临床上有超过30%的高血压患者可能发生LVH［7］。高血压和LVH均是冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、脑卒中等心脑血管疾病的独立危险因素［8］。而高血压伴LVH会促进和加剧心脑血管疾病的发生和进展，目前亚洲地区的高血压指南均将LVH作为高血压心脏靶器官受损指标。大规模前瞻性研究表明，逆转高血压患者的靶器官损害可以降低远期严重心脑血管病的发病率［9］。因此，高血压患者LVH的早期检测具有重要的临床意义。

Tab.4 The diagnosis value of each index of left ventricular hypertrophy in female hypertensive patients表4 心电图各项指标在女性高血压患者中诊断LVH的价值

Tab.5 Logistic regression analysis of influencing factors of LVH in patients with hypertension表5 高血压患者LVH影响因素的Logistic回归分析

体表心电图可通过电压值的变化来反映左心室质量，但电压还受到左室腔至电极距离、电极位置、个体心律差异、传导异常等因素影响［10］。正常左心室心肌纤维去极化的平均向量主要是水平的［5］，当发生LVH 时，腔室向左、向下、向后生长，单纯室壁增厚一般仅影响心室除极振幅和心室复极，而心腔扩大不仅影响心室除极振幅和复极，还影响心室除极方向及除极时限［11］。此外，性别也是影响电压值的重要影响因素。女性左心室质量较小，且乳房和脂肪组织可能导致电极远离心脏，Cornell 电压及Sokolow-Lyon 电压均考虑性别差异，按性别分别讨论不同电压值在高血压不同人群的分布，有助于更好地细化不同电压分布的诊断价值。Zhang 等［12］研究社区65 岁以上老年患者，未发现LVH 的患者LVMI 有性别差异。Flix-Redondo 等［13］研究显示，不同性别间心电诊断的差异可能与男女不同心脏大小、皮下脂肪层厚度、各种激素、组织传导率等因素有关。

体表心电图的肢体导联轴反映人体额面（上下、左右）的心电活动变化；而在胸导联轴组成的平面是记录人体横面（前后、左右）的心电活动变化。传统的Sokolow-Lyon电压仅考虑了平行于人体横面的胸导联电压变化。Casale 等［14］研究发现，肢体与胸导联均与左心室质量有关，提出了Cornell 电压（SV3+RaVL），综合考虑横面及额面电压变化，其诊断高血压合并LVH 的敏感度（41%）高于传统的Sokolow-Lyon 电压（32%），但高血压合并LVH 时，背离左心室除极方向最深的S波并非均出现在胸导联V3。因此，Peguero 等［5］提出测量单导联的最大电压（SD）增加来识别心室质量的增加，比确定任何固定的导联标准更敏感。本研究应用胸导联和肢体导联中最大S 波的电压（SD）来诊断高血压合并LVH，ROC 曲线显示，男性高血压患者SD的敏感度并不优于Cornell电压。本研究进一步将Cornell 电压中SV3调整为SD，将Cornell电压改良为SD+RaVL复合电压，发现高血压LVH组中改良的Cornell电压高于无LVH组，且ROC 曲线显示改良的Cornell 电压诊断高血压合并LVH 的效能优于 Cornell 电压及 Sokolow-Lyon 电压，男女组别均具有统计学意义。

本研究为回顾性研究，研究结论需要在不同人群中进行前瞻性的研究验证。另外，本研究中左心室质量的计算以二维超声公式为标准，限制了心电图指标与LVH相关性的准确性，使用三维立体超声心动图技术或CMR测量左心室质量，则可弥补上述不足。在最初的患者评估和抗高血压治疗中检测到的LVH可能会改善心血管风险分层和决策策略［15］。与传统Cornell 电压及Sokolow-Lyon 电压相比，改良的Cornell电压提高了诊断高血压合并LVH的效能，可在早期筛查和诊断LVH的临床工作中发挥作用。