APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65评分对老年社区获得性肺炎患者短期预后的预测作用研究

吕思慧，赵 楠

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是重症监护病房(ICU)常见的感染性疾病，病情危重，特别是老年患者，病死率较高[1]。有研究显示，CAP若不及时治疗可进展为重症CAP，院内病死率高达50%[2]。对于ICU医护人员而言，准确、快速评估CAP严重程度，及时识别高危患者，对不同危险度患者进行分层管理，并采取不同的干预措施，是降低CAP患者院内病死率、改善预后的关键。CURB-65评分是评估肺炎严重程度的可靠指标，广泛用于CAP患者的预后评估[3]。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分系统是应用最广泛的危重症病情评估系统[4]。快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)是评估脓毒症患者预后常用的指标之一，且具有较高的预测效能，而CAP本质上属于脓毒症[3]。目前， APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65评分对CAP患者短期预后评估价值的相关研究较少。本研究旨在探讨APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65评分对老年CAP患者短期预后的预测作用。

1 对象与方法

1.1纳入标准与排除标准 ①符合CAP诊断标准[5]；②年龄≥60岁；③均接受标准治疗[5]。排除标准：①入院≤24 h死亡患者；②医院获得性肺炎者；③患肺部肿瘤、肺结核、肺栓塞、嗜酸粒细胞性肺炎等疾病者；④免疫缺陷或应用免疫抑制剂者。

1.2对象及分组 选取2017年1月—2019年10月我院呼吸内科诊治的老年CAP患者196例，男134例，女62例；年龄60～85(73.2±7.6)岁。依据住院28 d生存结果将所有患者分为存活组126例和死亡组70例。

1.3研究方法 回顾分析两组临床资料，比较两组入院时APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65评分，不同危险程度入院APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65评分患者院内病死率，采用多因素Logistic回归分析探讨APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65评分与老年CAP患者院内死亡的关系，并应用受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线分析APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65评分预测老年CAP患者短期预后的价值。

1.3.1APACHEⅡ评分计算[6]：APACHEⅡ评分包括急性生理学评分(包括体温、心率、呼吸、平均血压等13项指标，每项得分0～4分)，年龄评分(据不同年龄，分为0～6分)，慢性健康状况评分(包括既往健康状况、手术方式、术后并发症)。据患者转入ICU 24 h内临床资料和实验室指标的最差值计算APACHEⅡ评分，理论最高分为71分，评分越高提示病情越危重，0～10分为低危、10～20分为中危、≥20分为高危。

1.3.2qSOFA评分计算[7]：qSOFA评分内容包括血压、呼吸、意识状态。收缩压≤100 mmHg、意识改变、呼吸≥22/min时各计1分，最高为3分，其中0～1分为低危、2分为中危、3分为高危。

1.3.3CURB-65评分计算[8]：CURB-65评分内容包括年龄、血压、呼吸、血尿素及意识状态，年龄≥65岁、收缩压≤90 mmHg或舒张压≤60 mmHg、呼吸≥30/min、尿素>7 mmol/L、意识改变各计1分，最高分为5分，其中0～1分为低危、2分为中危、≥3分为高危。

2 结果

2.1两组一般资料比较 两组年龄、重症CAP及入院时心率、呼吸、意识障碍、血肌酐、尿素、白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、APACHEⅡ评分、qSOFA评分、CURB-65评分方面比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 入院28 d后存活或死亡的老年社区获得性肺炎两组一般资料比较

2.2不同危险程度入院APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65评分患者院内病死率比较 APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65评分低危、中危、高危患者院内病死率逐渐升高(P<0.05)。见表2。

表2 不同危险程度APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65评分的老年社区获得性肺炎196例院内病死率[例(%)]

2.3入院APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65评分与患者短期预后的关系 多因素Logistic回归分析结果显示：入院时APACHEⅡ评分≥19.0分、qSOFA评分≥2.0分、CURB-65评分≥3.0分是老年CAP患者院内死亡的独立危险因素(P<0.01)。见表3。

2.4入院APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65评分预测老年CAP患者院内死亡的效能分析 ROC曲线分析结果显示，入院APACHEⅡ评分以21.0分为最佳截断值，曲线下面积(AUC)为0.762(95% CI:0.733，0.790,P<0.001)，敏感度为82.86%，特异度为71.73%；qSOFA评分以1.5分为最佳截断值，AUC为0.685(95% CI:0.656，0.723,P<0.001)，敏感度为78.57%，特异度为59.52%；CURB-65评分以3.0分为最佳截断值，AUC为0.780(95% CI:0.758，0.812,P<0.001)，敏感度为90.00%，特异度为68.25%。见图1。APACHEⅡ、CURB-65、qSOFA评分预测老年CAP患者院内死亡的AUC比较差异有统计学意义(Z=12.258,P<0.001)，其中APACHEⅡ、CURB-65评分预测的AUC高于qSOFA评分(Z=3.578,P=0.012；Z=4.260,P=0.005)，而APACHEⅡ评分与CURB-65评分预测的AUC比较差异无统计学意义(Z=0.638,P=0.556)。

表3 老年社区获得性肺炎患者院内死亡多因素Logistic回归分析

图1 APACHEⅡ、qSOFA、CURB-65评分预测老年社区获得性肺炎患者院内死亡的受试者工作特征曲线图

3 讨论

近年来，虽抗生素不断更新及临床应用广泛，但部分CAP患者仍进展为重症CAP，预后不佳。尤其是老年CAP患者由于合并基础疾病多，导致CAP病情被掩盖，若诊治不及时，患者迅速出现呼吸衰竭、心力衰竭及感染性休克，院内病死率较高[9]。既往文献显示，老年CAP患者住院病死率为13.5%～21.25%[3]。近年来有研究对330例CAP患者分析显示，患者院内病死率高达35.46%[10]。本研究纳入196例老年CAP患者，住院28 d死亡70例，院内病死率为35.71%，与王盛标等[10]报道相符，但高于文献[1,3]的结果，可能与本组重症CAP患者较多、病情较严重、病情进展迅速有关。提示及时识别病情危重患者，并对患者分层，进而采取个体化干预措施是降低CAP患者院内病死率的关键。

CURB-65评分是评估肺部疾病严重程度的常用指标之一，其由年龄、血压、呼吸、血尿素及意识状态构成，评分指标简单且易获得，临床应用广泛。大量文献证实，CURB-65评分越高，CAP病情越严重，患者短期死亡风险越高[11-12]。杨凌婧等[13]报道，CURB-65评分可较好预测CAP患者30 d病死率。史茹梦等[1]对512例CAP患者的报道显示，CURB-65评分预测患者预后不良的AUC为0.791(95% CI:0.707，0.876)。夏义琴等[8]研究发现，CURB-65评分>2分时，CAP患者接受机械通气治疗次数、ICU住院天数及院内病死率均明显增多或升高，且CURB-65评分以2分为最佳截断值，预测CAP致脓毒症患者院内死亡的AUC为0.639。林妍丽等[3]研究显示，院内死亡CAP患者CURB-65评分明显高于存活患者，且CURB-65评分能较好预测CAP患者住院期间死亡风险(AUC为0.878)。本研究结果显示，死亡组入院时CURB-65评分高于存活组，CURB-65评分低危、中危、高危患者院内病死率逐渐增高，提示CURB-65评分可敏感反映CAP患者病情严重程度。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，入院CURB-65评分≥3.0分是老年CAP患者院内死亡的独立危险因素；ROC曲线显示CURB-65评分以3.0分为最佳截断值，其预测老年CAP患者院内死亡的AUC为0.780，敏感度为90.00%，特异度为68.25%，提示CURB-65评分可预测老年CAP患者短期预后，且具有较高的敏感度，可快速辨别高危患者。

qSOFA评分可快速对患者病情做出初步判断。从发病机制上来说，CAP属于脓毒症，理论上可通过qSOFA评分评估患者病情。刘思佳等[7]研究显示，qSOFA评分预测CAP患者住院28 d死亡的AUC为0.669，提示具有一定预测价值，但预测效能有限。王盛标等[10]对313例CAP患者研究发现，qSOFA评分预测CAP短期预后的效能较低，不推荐其用于CAP患者病情严重程度及预后评估。本研究qSOFA评分预测老年CAP患者住院死亡的AUC为0.685，低于0.7，提示qSOFA评分对老年CAP患者短期预后的预测效能有限，可能是因qSOFA评分仅关注患者血压、呼吸、意识状态，仅能初步评估患者病情，由于其指标较少，难以准确判断患者的病情严重程度。但有研究认为qSOFA评分预测重症CAP患者预后的价值与CURB-65评分相当[14]，与本研究结果不一致，可能与选取患者病情严重程度不同有关。

APACHEⅡ评分是目前临床应用最广泛的危重病病情评估系统，可客观、准确、快速预测病情变化。研究显示，脓毒症患者APACHEⅡ评分与降钙素原呈明显正相关，可反映患者炎性反应程度[15]。杨燕和栗延伟[16]报道显示，脓毒症死亡患者APACHEⅡ评分明显高于存活患者，且随病情程度加重，APACHEⅡ评分逐渐升高，可预测脓毒症患者预后。刘英杰等[4]报道显示，短期死亡的CAP患者入院时APACHEⅡ评分高于存活患者，且随APACHEⅡ评分增加，CAP患者短期病死率逐渐升高。孔庆华等[17]分别采用APACHEⅡ、CURB-65评分预测98例CAP短期预后，结果显示APACHEⅡ、CURB-65评分预测患者住院28 d死亡的AUC分别为0.880、0.871，提示APACHEⅡ评分具有较高的预测价值。本研究结果显示，死亡组入院时APACHEⅡ评分高于存活组，且APACHEⅡ评分低危、中危、高危患者院内病死率逐渐升高，提示APACHEⅡ评分可反映老年CAP患者病情严重程度，可能是因APACHEⅡ评分是基于患者年龄、症状及实验室检测数据，可准确反映患者病情变化。本研究APACHEⅡ评分以21.0分为最佳截断值，预测老年CAP患者院内死亡的AUC为0.762，敏感度为82.86%，特异度为71.73%，与CURB-65评分预测的AUC比较差异无统计学意义，提示APACHEⅡ评分预测老年CAP患者短期预后的价值与CURB-65评分相近，与既往报道相符[10,17]。但部分研究认为，APACHEⅡ评分涉及指标较多，难以做到快速评估，可结合血液学指标联合检测以提高预测效能[18]。

综上，APACHEⅡ评分与CURB-65评分预测老年CAP患者短期预后的价值均高于qSOFA评分，但CURB-65评分涉及指标相对较少，操作简单，且预测敏感性较高，可用于老年CAP患者预后的快速评估。但本研究为单中心研究，样本量较少，确切结论尚需进一步研究证实。