血液透析与腹膜透析对慢性肾病患者血清甲状旁腺激素、骨转运生化相关指标及维生素D水平的影响

陈 昕，何 堤，鲁乃宏，邓 莹

肾性骨病是慢性肾衰竭的常见并发症，是一种以不同程度矿物质及骨代谢异常为特征的代谢性骨病[1-2]，贯穿于慢性肾病的全过程，呈进行性加重，可进一步引起残余肾功能降低，导致内分泌、心血管等多系统病变，使维持性透析患者的生活质量下降[3-4]。有研究发现，肾性骨病的发生与机体甲状旁腺激素(PTH)异常代谢密切相关，一旦出现肾性骨病，患者体内PTH产生增多、降解减慢，引起心血管钙化，致使骨形成率低下、类骨质积聚减少，从而增加骨折发生风险[5]。此外，肾性骨病患者由于持续蛋白尿可引起维生素D等骨代谢物质流失，进而造成骨代谢异常[6-7]。目前临床主要采取血液透析(HD)及腹膜透析(PD)治疗慢性肾病。本研究探讨HD及PD对慢性肾病患者血清PTH、骨转运生化相关指标及维生素D水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月—2018年12月我院收治的符合纳入及排除标准的行维持性透析治疗的慢性肾病90例。纳入标准：①行维持性透析治疗>1年，且均符合相应透析治疗适应证；②患者依从性良好。排除标准：①有原发性营养性佝偻病等其他原因导致的代谢性骨病；②先天性骨病；③凝血机制异常；④伴严重精神疾病；⑤合并多脏器衰竭；⑥近期有糖皮质激素或免疫抑制剂使用史；⑦出现急慢性感染；⑧合并恶性肿瘤。根据透析方法的不同，分为HD组和PD组，每组各45例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者和(或)其家属对本研究知情同意且签署知情同意书。

表1 采用不同透析方法治疗的慢性肾病两组一般资料比较

1.2治疗方法 HD组采用德国费森尤斯透析器(表面积为1.4 m2)，以碳酸氢盐为透析液，透析液钙浓度为1.5 mmol/L，血流量为250 ml/min，透析液流量为500 ml/min，每周透析2～3次，每次4 h，透析期间使用肝素充分抗凝。PD组采用连续性非卧床腹膜透析，使用Baxter Dianeal透析液，透析液钙浓度为1.5 mmol/L，每日交换3～5袋，每次2 L。

1.3观察指标 比较血清生化相关指标{钙、磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)、碱性磷酸酶(ALP)、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列(β-CTx)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP5b)、25-羟基维生素D[25(OH)D]}水平，检测腰椎、股骨颈骨密度，分析血清骨转运生化相关指标与腰椎、股骨颈骨密度的相关性。

所有患者均于入组时清晨抽取空腹静脉血5 ml，以3000 r/min的速度离心5 min，留取上清液，采用全自动生化分析仪(Olympus 5431型)检测血清钙、磷、ALP水平，应用酶联免疫吸附试验法检测iPTH、β-CTx、TRAP5b、25(OH)D水平，应用凝集素亲和法检测BALP水平；所有患者均应用双能X线骨密度仪(美国Hologic公司)进行腰椎、股骨颈骨密度检测。

2 结果

2.1血清生化相关指标比较 两组血清钙、磷、iPTH、BALP、ALP及25(OH)D水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与HD组比较，PD组血清β-CTx、TRAP5b水平下降，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 采用不同透析方法治疗的慢性肾病两组血清生化相关指标比较

2.2骨密度比较 两组腰椎及股骨颈Z值比较差异无统计学意义(P>0.05)；与HD组比较，PD组腰椎及股骨颈T值升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

2.3血清骨转运生化相关指标与腰椎、股骨颈骨密度的相关性 Spearman相关性分析显示，两组腰椎及股骨颈T值、Z值与血清iPTH、BALP、ALP、25(OH)D、β-CTx、TRAP5b水平无明显相关性(P>0.05)。见表4、表5。

表3 采用不同透析方法治疗的慢性肾病两组骨密度比较

表4 采用血液透析治疗的慢性肾病血清骨转运生化相关指标与腰椎、股骨颈骨密度的Spearman相关性分析

3 讨论

肾性骨病是终末期肾病患者常见的代谢性骨病，以钙磷代谢紊乱、25(OH)D水平降低、PTH分泌增多及继发性甲状旁腺功能亢进为主要表现，随着病情进展，可引起血管钙化及多系统病变，从而对患者生活质量造成不良影响[8-11]。

骨活检是诊断肾性骨病的“金标准”，但由于其为有创性检查、重复性差且费用昂贵，临床难以广泛应用。目前多数医院主要根据iPTH水平来诊断肾性骨病。近年来，多种骨转运生化相关指标如BALP、β-CTx、TRAP5b等用于评价慢性肾病患者的骨代谢状态。BALP是由成骨细胞产生，骨形成时，成骨细胞活性增强，BALP分泌增多，故BALP可作为反映机体骨形成的敏感指标[12-13]。ALP是成骨细胞膜上的一种蛋白，也是骨形成的重要指标。TRAP5b主要由破骨细胞产生，在骨矿质降解中有重要作用，能很好地反映肾性骨病破骨细胞活性[14]。β-CTx升高表示机体破骨细胞活性增强、骨吸收活跃[15-16]。此外，肾性骨病患者存在25(OH)D水平降低、iPTH水平增高表现。因此，联合检测血清iPTH、BALP、ALP、β-CTx、TRAP5b、25(OH)D水平能够更好地反映慢性肾病患者骨转运情况，提高肾性骨病的检出率。

表5 采用腹膜透析治疗的慢性肾病血清骨转运生化相关指标与腰椎、股骨颈骨密度的Spearman相关性分析

肾性骨病的骨代谢改变以破骨细胞活性增强为主[17]。本研究显示，两组血清iPTH、BALP、ALP、25(OH)D水平比较差异无统计学意义，但HD组血清β-CTx、TRAP5b水平明显高于PD组，提示HD组相较于PD组的骨代谢更为活跃，高转运性骨病发生风险可能更高。HD与PD均是终末期肾病患者常用的透析方式，并且与PD比较，HD能够更好地清除小分子物质，但其对于大分子物质的清除效果较差。随着HD模式的不断优化及滤过、血液灌流等方式的应用，提高了HD对于大分子物质的清除效果[18]。本研究结果显示，两组血清钙、磷水平比较差异无统计学意义，HD组血清β-CTx、TRAP5b水平较PD组明显提高，可能与HD组骨破坏增加有关，且骨破坏增加可能与多种致病因素存在关联，如免疫系统改变可直接引起白细胞介素-6等骨转运细胞因子的激活[19]。

骨密度为反映骨质改变的“金标准”，但灵敏度较低，难以反映骨代谢早期改变。本研究结果显示，两组腰椎及股骨颈骨密度与血清骨转运生化相关指标无明显相关性。虽然骨密度无法明确肾性骨病的类型，但对于某个部位的骨矿化及骨量减少具有诊断意义，而骨矿化及骨量减少对于提示骨折发生风险具有重要价值[20]。本研究显示，两组腰椎、股骨颈骨密度较正常值偏低，且HD组腰椎、股骨颈骨密度T值明显低于PD组，提示HD组腰椎、股骨颈骨折的发生风险更高，可能与长期应用肝素抗凝有关。有文献报道，低分子肝素可抑制凝血因子Ⅹ活性，进而引起酶联反应，从而抑制成骨细胞形成及成熟破骨细胞凋亡，造成破骨细胞活性增强[21]。

综上，PD相较于HD治疗慢性肾病能明显降低破骨细胞活性，进而更好地控制骨密度，并且联合血清iPTH、BALP、ALP、25(OH)D、β-CTx、TRAP5b及骨密度检测有助于全面观察肾性骨病患者的骨转运情况，判断骨代谢状态，以指导临床治疗。