舒筋逐瘀外洗方在前交叉韧带重建术后的临床应用效果观察

公正龄，黄中强，李嘉祥

前交叉韧带(ACL)是膝关节的重要组成部分，起自股骨外髁内侧面后部，止于胫骨平台内侧髁间棘,并与后交叉韧带相互交叉[1]。ACL是保持膝关节稳定性的最重要部分，主要作用是保持胫骨向前正常位移，帮助膝关节正常活动[2]。膝关节屈曲状态下外翻损伤及伸直状态下内翻损伤均可造成ACL断裂或损伤，且ACL断裂多由运动强度过大或剧烈撞击等原因引起，男性发病率高于女性[3]。急性ACL损伤时，患者膝关节会出现剧痛、运动障碍及红肿，如未及时采取有效治疗可导致残疾。此外，ACL断裂后常伴随血管网损伤，故ACL断裂后难以自行愈合，必须借助重建术才能实现ACL愈合，避免发生再次损伤，尽早恢复膝关节功能[4]。

关节镜下ACL重建术是一种微创手术治疗方式，创伤小，术后恢复较快，已成为治疗ACL断裂最主要的手段之一[5]。为了尽快恢复膝关节正常活动，ACL重建术后应尽早开展康复训练，而术后关节疼痛、肿胀等原因使患者对康复锻炼产生一定的抗拒心理，因而，如何有效地减轻炎症反应带来的红肿和疼痛也引起了医生的重视[6]。中医认为“筋为肉之力”，筋对人体五脏六腑均有保护作用。外伤后膝关节局部筋脉受损，导致血运不畅，进而产生关节胀痛。筋骨受损而关节屈伸不利、活动受限，采取以温经活络、补血止痛、强劲筋骨为主要功能的方剂即可解除病症[7]。对于骨伤患者来说，血气亏损及长期制动可导致关节失养。辅以中药熏洗对提高此类患者治疗依从性及康复效果有很大的帮助。本研究分析ACL重建术后使用舒筋逐瘀外洗方的临床效果，以期为舒筋逐瘀外洗方在ACL重建术后患者中的临床应用提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1—10月我院收治的ACL断裂90例，均行关节镜下ACL重建术，根据术后治疗方法的不同，分为观察组和对照组，每组各45例。观察组男29例，女16例；年龄19～41(29.61±1.87)岁；病程3～40(21.13±1.37)d；发病侧别为左侧23例，右侧22例。对照组男27例，女18例；年龄18～40(28.75±1.79)岁；病程4～40(22.21±1.83)d；发病侧别为左侧22例，右侧23例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者和(或)其家属对本研究知情同意且签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合ACL断裂的相关诊断标准[8]；②无膝关节重大手术史；③对本研究所用的中药熏洗药剂不过敏。排除标准：①合并重要脏器损伤或肿瘤；②存在全身多部位骨折；③膝关节严重病变；④临床资料不全；⑤存在严重精神疾病，无法配合研究。

1.3治疗方法 所有患者术前均完善血尿便常规、心功能、X线和MRI等检查，手术前1日夜间予以塞来昔布胶囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC)400 mg预先镇痛。

1.3.1手术治疗：两组均在关节镜下进行手术，采用腰麻联合硬膜外麻醉。患者取仰卧位，常规消毒手术区域和麻醉区域，在患肢鹅足腱内侧切一长3～4 cm的切口，建立一条完整且平滑的骨性隧道，对于存在半月板损伤的患者则进行半月板修复，清理增生的滑膜组织、股薄肌及半腱肌，保留ACL部分残端，使用不可吸收缝线编织清理出股薄肌与半腱肌，并将其在80 N的张力下预牵张10 min，再使用腘绳肌作为移植物，将预牵张后的肌腱引入骨性隧道，固定于股骨的骨皮质，并将移植物固定在胫骨端，确定韧带稳定性和张力正常后，冲洗关节腔，常规缝合伤口，患肢予以棉花腿包扎。术后予以常规治疗，患者健肢行定期物理治疗，防止静脉血栓形成，拔除引流管后进行康复训练。

1.3.2术后康复训练：鼓励患者术后早期开展以保持生命体征平稳为前提、循序渐进为原则的康复训练。术后2周内需佩戴支具使膝关节处于伸直状态，并进行低强度负重平衡锻炼及被动膝关节伸展练习、被动膝关节屈曲练习等持续被动运动，并且每日冰敷患肢减轻肿胀。术后3～6周仍需佩戴支具，在继续前2周训练基础上，可逐渐行恢复肌力相关锻炼，如股四头肌和腘绳肌等长收缩锻炼等，且可开始练习立定跨步等动作。持续上述锻炼6周后即可在睡眠时解除支具，但需继续坚持上述锻炼并逐步恢复全蹲练习及日常生活能力锻炼。术后12周后可开始行强度较低运动，如慢跑等。

1.3.3术后中药治疗：在术后康复训练的基础上，观察组于术后2周确定伤口愈合良好后予以舒筋逐瘀外洗方(由东莞市中医院骨一科主任黄中强教授据多年临床经验所得)进行干预，药方组成为桂枝、广东王不留行、红花、防风、刺五加皮、当归尾、透骨草、宽筋藤、醋没药、大黄(川军)、路路通、鸡血藤。患者每日早、中、晚将舒筋逐瘀外洗方煎煮后晾至合适温度进行熏洗，每次熏洗20 min，具体用法为先将患肢放在桶边，将沾有药水的热毛巾包裹患肢膝盖和小腿，并使蒸汽包绕患肢并对腘窝处进行熏蒸，待水温降至40℃左右后再将下肢放入药水中浸泡，在浸泡过程中可将药液持续涂抹膝关节，整个过程需持续至药液冷却，连续干预1个月。

1.4观察指标 观察术后2、6、12周两组患侧膝关节疼痛情况、患侧膝关节肿胀程度、患侧膝关节活动度及患侧膝关节功能，比较恢复工作时间，记录并发症发生情况。

采用视觉模拟评分法(VAS)[8]评估患侧膝关节疼痛情况，0分表示无痛，10分代表最剧烈疼痛。由同一组人员测量双侧膝关节髌骨中点处的周径，患侧膝关节周径与健侧膝关节周径之差即为患侧膝关节肿胀值，并且由同一组人员利用量角器测量患侧膝关节最大活动度。采用膝关节Lysholm评分表[8]对患侧膝关节功能进行评估，最高分为100分，得分越高表示膝关节功能恢复越好。

2 结果

2.1患侧膝关节VAS评分比较 两组术后2、12周VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组术后6周比较，观察组术后6周患侧膝关节VAS评分降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 前交叉韧带重建术后采用不同治疗方法两组术后不同时间患侧膝关节VAS评分比较分)

2.2患侧膝关节肿胀值比较 两组术后2、12周患侧膝关节肿胀值比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组术后6周比较，观察组术后6周患侧膝关节肿胀值降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 前交叉韧带重建术后采用不同治疗方法两组术后不同时间患侧膝关节肿胀值比较

2.3患侧膝关节活动度比较 两组术后2、12周患侧膝关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组术后6周比较，观察组术后6周患侧膝关节活动度增加，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 前交叉韧带重建术后采用不同治疗方法两组术后不同时间患侧膝关节活动度比较

2.4患侧膝关节Lysholm评分表评分比较 两组术后2、12周患侧膝关节Lysholm评分表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组术后6周比较，观察组术后6周患侧膝关节Lysholm评分表评分升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 前交叉韧带重建术后采用不同治疗方法两组术后不同时间患侧膝关节Lysholm评分表评分比较分)

2.5恢复工作时间比较 观察组恢复工作时间为27～39(34.67±4.13)d，对照组恢复工作时间为40～51(48.71±4.33)d。两组恢复工作时间比较差异具有统计学意义(t=15.403，P=0.001)。

2.6并发症发生情况比较 两组治疗期间均无伤口感染、呼吸系统感染、愈合延迟等并发症发生，且两组伤口均为甲级愈合，于术后2周拆线。术后12周两组Lachman试验及前抽屉试验均阴性，膝关节功能恢复正常。

3 讨论

ACL断裂是发生于膝关节的一种对肢体影响较大的损伤，可造成膝关节运动感觉减弱，进而使神经肌肉控制能力下降，还可伴有半月板及膝关节软骨损伤[9-11]。ACL损伤或断裂后可带来高致残率，对患者日常生活产生巨大影响，多数患者需要采取及时的治疗及长时间的康复锻炼才可恢复膝关节功能[12]。ACL断裂治疗包括手术治疗和术后康复训练，关节镜下ACL重建术可修复损伤的韧带，提高膝关节稳定性，且术后早期康复锻炼可以促进功能恢复，提高患者生活质量[13]。ACL断裂术后膝关节屈曲和伸直均受到限制且伴有不同程度疼痛和肿胀，导致患者康复训练的依从性下降。为了提高此类患者术后康复训练的临床效果，部分患者可利用药物和物理疗法加强康复训练的治疗效果，其中中医药干预的效果十分明显[14]。

中医认为手术可引起患者活动障碍、红肿胀痛，是筋骨受损、气血瘀滞的表现[15]。中医治疗骨伤有“三期辩证”学说，ACL重建术后早期患肢以肿痛为主，因此，早期治疗需以活血化瘀、止痛消炎为主。为恢复膝关节的运动功能，治疗时需以强健筋骨、舒筋活络为主要原则，同时开始进行各项功能康复训练，而在膝关节损伤后期，则需补肾安神、益气健脾，帮助患者全面恢复身体各项机能。本研究ACL重建术后的康复属于损伤中期，应以舒筋活络、活血化瘀为主，并综合各期治疗之法。中医治疗包括针灸、艾灸、熏洗、外敷等多种方法，其中熏洗疗法因简单、安全及有效的消炎止痛、温经活血等作用，在临床上有着十分广泛的应用[16]。舒筋逐瘀外洗方是骨科术后常用制剂，可有效治疗各种跌打损伤和筋骨疼痛[17]，该方剂由桂枝、广东王不留行、红花、防风、刺五加皮、当归尾、透骨草、宽筋藤、醋没药、大黄(川军)、路路通、鸡血藤十二味药材组成，其中桂枝、防风具有缓解患肢红肿疼痛的功效，广东王不留行、大黄(川军)、红花及当归尾活筋消瘀、排湿祛风，鸡血藤、透骨草、路路通及宽筋藤可消肿通络，刺五加皮可缓解脾肾阳虚，醋没药活血止痛、消肿生肌，以上药物联合熏洗可以促进伤口周围血液循环，加快炎症的消散和渗液的吸收。

本研究结果显示，两组术后患侧膝关节疼痛情况、肿胀程度、关节活动度、Lysholm评分表评分均随着时间增加而好转，且观察组术后6周上述各指标均优于对照组，同时观察组术后较对照组更快地恢复正常工作。说明手术治疗ACL断裂后，康复训练联合舒筋逐瘀外洗方治疗可使术后肢体疼痛肿胀的情况加速消退，从而进一步巩固患者康复训练的效果[18]。本研究结果显示，观察组治疗期间无并发症发生，表明舒筋逐瘀外洗方安全性较高。值得注意的是，虽然舒筋逐瘀外洗方操作简便，无须专门器械及操作人员，患者可自行实施，但在治疗过程中仍需密切关注患者的局部皮肤状态，避免发生烫伤等不良事件，同时也要加强对治疗依从性较差患者的健康宣教，督促其按时按量治疗。

综上所述，ACL重建术后进行舒筋逐瘀外洗方熏洗干预可加速患者康复进程，促进膝关节功能恢复，且安全性较高。本研究不足之处在于样本量较小，随访时间较短，导致研究结果与实际情况可能存在一定偏差，临床需进一步研究证实本文结果。