休克指数与血小板分布宽度预测中老年急性心肌梗死患者中远期预后的临床价值

梁洪瑞，闫 薇，陶 爽，韩 璐，曹 威

2015年全球约2000万人死于心血管疾病，其中350万发生在我国[1-2]。2018年心血管疾病报告显示，我国约有3亿心血管疾病患者，且心血管疾病死亡风险已超过肿瘤，位居人群全因死亡风险第1位[3]。我国冠心病标准化发病率为62.76/10万，标准化病死率为37.18/10万，是导致患者伤残、寿命降低的主要原因之一[4]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是中老年人群较常见的心血管疾病，是冠状动脉血栓形成导致管腔闭塞或狭窄，使心肌缺血坏死，病情危重、进展迅速，可并发恶性心律失常、心脏破裂、休克及心力衰竭，院内病死率较高[5-8]。若AMI治疗不及时，即使住院存活患者的远期死亡风险也明显增高[9]。因此，及时进行危险分层，识别病情危重患者，采取个体化干预措施，对改善AMI患者预后具有重要意义。

Grace评分、TIMI评分是评估AMI病情及预后的常用方法，但临床检测项目较多、操作复杂、等待时间长，临床不能够迅速判断[10]。血小板分布宽度(platelet distribution width, PDW)反映炎症反应程度，并且可以预测脓毒症患者近期预后[11-12]。休克指数(shock index, SI)反映血流动力学变化，血容量降低引起SI升高，对脓毒症、主动脉夹层、创伤性出血等患者预后均有较高的预测价值[13]。有研究显示，住院生存的AMI患者SI较死亡的AMI患者降低，且SI预测AMI患者住院死亡的曲线下面积(AUC)为0.678[14]。然而，目前PDW、SI与AMI患者预后相关性研究较少。本研究探讨SI、PDW对中老年AMI患者中远期预后的预测价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2014年12月—2019年3月我院诊治的符合纳入及排除标准的2376例中老年AMI，其中男1663例，女713例；年龄45～73(62.95±8.36)岁。纳入标准：①符合中华医学会制定的AMI诊断标准[15]；②发病时间≤24 h；③年龄≥45岁；④接受规范化治疗；⑤临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤；②出现全身感染；③伴有心脏瓣膜病、结缔组织病、血液系统疾病；④肝、肾功能严重障碍；⑤住院期间死亡。

1.2方法

1.2.1资料收集：收集患者临床资料，包括一般资料(年龄、性别、合并症、既往史等)、入院时临床特征[心率、血压、SI、左心室射血分数(LVEF)、心肌梗死部位、罪犯血管数、Killip分级等]、实验室检查指标(肝肾功能、血脂、血糖、PDW)、治疗方案及预后(术后TIMI分级、远期生存状况等)。SI为心率与收缩压比值，心率与血压均至少测量2次，每次间隔5 min，取平均值。Killip分级依据文献[16]，分为Ⅰ级(肺部无啰音，心力衰竭症状不明显，无第三心音)、Ⅱ级(闻及第三心音或肺部啰音，但啰音范围不足肺野的50%)、Ⅲ级(肺部有啰音，啰音范围>50%肺野，出现重度心力衰竭，伴明显肺水肿)、Ⅳ级(合并心源性休克)。TIMI分级依据文献[17]，分为0级(无灌注)、1级(渗透而无灌注)、2级(部分灌注)、3级(完全灌注)。

1.2.2随访及分组：对患者进行门诊或电话随访，记录患者预后情况。首次随访为治疗后6个月，后每3个月随访1次，末次随访时间为2019年12月21日。本研究终点为随访期间出现心血管不良事件，其中主要终点为全因死亡(心源性死亡、非心源性死亡)，次要终点为再次行血管重建、再发非致死性心肌梗死、心力衰竭。根据是否出现终点事件将中老年AMI 2376例分为预后不良组415例(17.47%)和预后良好组1961例(82.53%)。

2 结果

2.1一般资料比较 两组男性、合并糖尿病、合并高脂血症、合并肾功能不全及既往有脑卒中、心肌梗死、行经皮冠状动脉介入(PCI)所占比例比较差异无统计学意义(P>0.05)；预后不良组年龄>65岁、合并高血压病所占比例高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2入院时临床特征及PDW比较 两组心率、LVEF及前壁心肌梗死、罪犯血管数≥2所占比例比较差异无统计学意义(P>0.05)；与预后良好组比较，预后不良组收缩压、舒张压降低，SI、PDW水平升高，Killip分级为Ⅲ或Ⅳ级所占比例升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3治疗情况比较 两组行PCI治疗、术后TIMI分级为2或3级及使用阿司匹林、氯吡格雷、肝素、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂所占比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4影响中老年AMI患者中远期预后的相关因素 以年龄、收缩压、舒张压、SI、PDW、Killip分级为自变量，末次随访生存状况为因变量进行多因素Cox回归分析，结果显示年龄、SI、PDW是影响中老年AMI患者中远期预后的相关因素(P<0.05或P<0.01)。见表4、表5。

表2 不同预后的中老年急性心肌梗死两组入院时临床特征及PDW比较

2.5SI、PDW预测中老年AMI患者中远期预后临床价值 ROC曲线分析显示，PDW以15.50%为临界值，预测中老年AMI患者中远期预后不良的AUC为0.756，敏感度为56.62%，特异度为86.38%；SI以0.65为临界值，预测中老年AMI患者中远期预后不良的AUC为0.793，敏感度为86.27%，特异度为51.50%；两者联合预测中老年AMI患者中远期预后不良的AUC为0.855，敏感度为89.40%，特异度为95.21%。见图1。

表4 影响中老年急性心肌梗死患者中远期预后的多因素Cox回归分析变量赋值说明

表5 影响中老年急性心肌梗死患者中远期预后的多因素Cox回归分析

3 讨论

AMI是冠心病最严重的类型，病情危重、进展快，短期病死率较高，预后较差[18-21]。PCI治疗可使阻塞血管再通，使缺血心肌及时恢复血流灌注，是治疗AMI的有效方法，可明显改善患者近期预后。有文献报道，院内存活的AMI患者远期病死率高于住院期间AMI病死率，提示短期生存状况改善的AMI患者远期预后仍不理想[22]。大样本回顾性分析显示，AMI患者远期预后不良率为21.6%[23]。武佳科等[24]对1864例AMI中位随访18.2个月，生存率为96.57%。黄康等[25]对1094例AMI随访5年，发现心血管不良事件发生率为16.30%。本研究结果显示，2376例AMI预后不良(出现心血管不良事件)发生率为17.47%，与黄康等[25]研究结果接近，但低于另一文献[23]的报道结果，原因可能如下：①本研究纳入患者行急诊PCI所占比例较高，患者预后相对较好；②研究对象为中老年人，合并心血管不良事件发生危险因素的相关疾病较少，脏器功能尚可，缺血损伤小。

迅速评估病情、及时识别危重患者、尽早分层管理有助于改善AMI患者预后。目前临床评估AMI预后的相关指标如TIMI评分、Grace评分均具有一定局限性，如操作复杂、耗时较长、时效性差等，不能应用于危重患者。因此，寻找敏感度高、特异度好、能迅速对AMI患者病情进行判断的指标是临床研究的热点。SI是心率与收缩压的比值，可反映血流动力学变化，是评估患者血容量及循环衰竭风险的直观指标。有文献报道，SI与每搏输出量、平均动脉压呈负相关，左心室收缩功能降低或血容量减少可引起SI升高[26]。Bilkova等[27]通过多因素Cox回归分析首次阐明了SI升高是影响急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的危险因素。大量研究表明，SI是非急性ST段抬高型心肌梗死患者[28]、急性ST段抬高型心肌梗死患者[29]预后的独立预测因子，其水平升高与心血管不良事件发生率及全因病死率有关。有研究表明，SI反映AMI患者全因死亡风险较TIMI分级更敏感[30]。武佳科等[24]研究显示，SI升高的AMI患者远期全因病死率(4.2%)、心血管疾病病死率(3.5%)均高于SI较低的AMI者(1.8%、1.6%)，且经过多因素连续校正后，发现SI升高是AMI患者远期全因死亡[HR=5.158，95%CI:(1.466，18.224)]、心血管疾病死亡[HR=4.356，95%CI:(1.057，17.059)]的独立危险因素，且SI预测AMI患者远期死亡的临界值为0.51。本研究结果显示，预后不良组SI较预后良好组升高，且多因素Cox回归分析显示，SI是影响AMI患者中远期预后的因素，可能是由于AMI患者心肌缺血、坏死导致全身低灌注状态，进而引起交感神经兴奋性升高，表现为心率增加、SI升高，可综合反映循环系统、内分泌系统变化。SI升高提示每搏输出量增加，伴体循环阻力升高，可出现体循环衰竭表现[24]，且水平越高表明心肌损伤越严重、机体综合调节能力越差。虽然一些AMI患者可通过PCI恢复血流灌注，但部分坏死的心肌组织并不能恢复血流灌注，因此，SI可反映患者远期预后。本文ROC曲线分析显示，SI以0.65为临界值，预测中老年AMI患者中远期预后不良的AUC为0.793，提示SI可预测中老年AMI患者中远期预后，临床预测价值中等。

PDW是反映血小板大小的参数。AMI由于过度炎症反应引起血小板大量活化，导致血小板迅速消耗，骨髓代偿性产生更多血小板以补充消耗的血小板，因此，虽然血小板计数并没有明显降低，但过度活化产生的血小板在形态及功能上已发生变化，通过检测PDW，可敏感反映炎症反应状态[31]。此外，PDW广泛用于脓毒症患者预后评估。白奎等[32]对78例脓毒症进行研究，发现PDW与急性生理与慢性健康状况Ⅱ评分呈正相关，可预测患者预后。Orak等[33]研究显示，PDW以12%为临界值，预测脓毒症短期死亡的AUC为0.75，敏感度为83.0%。汪雁博等[34]对118例行PCI治疗的AMI进行研究，结果显示，无复流组入院时PDW水平显著高于正常血流组；ROC曲线分析显示，PDW以16.45%为临界值，预测无复流的AUC为0.726。有报道显示，PDW预测行PCI治疗的AMI患者近期发生心血管不良事件的AUC为0.742[35]。本研究结果显示，预后不良组PDW水平较预后良好组升高；多因素Cox回归分析显示，PDW是影响AMI患者中远期预后的相关因素，可能是由于PDW可反映凝血功能及炎症反应程度，其水平升高不仅提示血栓形成风险，亦能反映心肌损伤程度。本文ROC曲线分析显示，PDW、PDW联合SI预测中老年AMI患者中远期预后不良的AUC分别为0.756、0.855，且PDW联合检测的敏感度和特异度均较高，提示PDW联合SI对AMI患者预后风险分层具有指导作用。

综上所述，SI、PDW是影响中老年AMI患者中远期预后的相关因素，两者联合检测预测中老年AMI患者中远期预后不良的临床价值较高。由于SI、PDW检测简单，信息收集方便，在AMI患者预后风险分层中具有较高的应用价值。然而，本研究亦存在一定的局限性：①本文为回顾性分析，信息收集可能存在偏倚；②年龄亦是影响AMI患者预后的重要因素，但本文未按年龄分层进行分析；③不同研究SI、PDW预测AMI患者预后不良的临界值不同，故临床实际应用需进一步研究。