督脉针刺合舌三针辅助言语康复训练治疗脑卒中后失语症疗效及作用机制探讨

鲍 文,穆燕芳,谢财忠,黄秀平,程密密,丁勤能

(1.安徽省合肥市滨湖医院,安徽 合肥 230601; 2.东部战区总医院,江苏 南京 276825)

脑卒中是临床常见脑血管急重症之一，病死率较高，即使存活亦多合并后遗病变，其中尤以言语功能较为常见，占比可达25%～30%，而达失语症诊断标准比例更接近15%[1]。脑卒中后失语症患者主要以语言功能减退或丧失为临床特征，如构音障碍、难以流畅说话、阅读或书写异常等，已成为影响生活质量及远期预后重要原因[2]。以往对于脑卒中后失语症治疗以言语康复训练为主，通过多种手段以刺激语言沟通交流能力恢复，但整体疗效欠佳，且存在见效慢等诸多问题[3]。近年来中医药疗法在防治脑卒中后失语症方面疗效已获得国内外学者认可，在提高远期言语功能和改善临床症状方面较西医单用显现出一定优势[4]。本研究通过观察督脉针刺合舌三针辅助言语康复训练治疗脑卒中后失语症疗效，初步探讨其作用机制，旨在为针刺疗法在该病治疗中的应用提供更多参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取本院康复医学科及神经内科2016年2月—2019年4月收治的脑卒中后失语症患者80例，按照随机数表法将患者分为对照组(n=40)和试验组(n=40)。其中对照组男性23例，女性17例，平均年龄(62.48±5.60)岁，平均病程(1.26±0.32)个月;根据卒中类型划分，脑梗死22例，脑出血18例；根据受教育程度划分，小学13例，中学17例，大学10例。试验组男性25例，女性15例，平均年龄(61.30±5.48)岁，平均病程(1.33±0.35)个月;根据卒中类型划分，脑梗死21例，脑出血19例；根据受教育程度划分，小学11例，中学18例，大学11例。两组临床基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准

①符合脑卒中西医诊断标准[5]；②符合继发性失语症西医诊断标准[6]；③年龄18～85岁；④病程1～4个月；⑤汉语为母语，且意识清晰者；⑥患者及家属知情同意，且伦理委员会审核批准。

1.3 排除标准

①精神系统疾病；②近1个月接受相关治疗；③发病前即已存在沟通交流障碍；④过敏体质；⑤未遵医用药；⑥临床资料不全。

1.4 治疗方法

对照组采用言语训练系统治疗，采用BW-YY-02言语康复评估和训练系统，共分为听、说、命名、说明、阅读、抄写、听写、描写、计算9大类，根据患者具体情况制定个性化、针对性的训练模板，即可从9大类中选择1个或者几个大类组成1个模块。以上训练每次30 min，1次/d,每周5次。而试验组则在此基础上辅以督脉针刺合舌三针治疗，包括：①督脉针刺选取百会、金津、玉液、水沟及哑门；其中百会穴向四神聪方向平刺，连接电针治疗仪，设置频率为2 Hz，强度以可耐受为宜；水沟穴向鼻中隔斜刺16.65 mm，哑门穴向舌根方向斜刺16.65 mm；金津和玉液穴以压舌板抬高舌体，针刺出血1～2滴为宜；②舌三针针刺选取仰卧位，以长40 mm毫针针尖向舌根方向进针，45°～60°斜刺进入20～30 mm；得气后提插捻转25 s，感舌根酸麻胀痛并发出声音为宜，留针30 min，每隔10 min捻转1次，每次20 s，出针后鼓励大声说；其中第1针刺入上廉泉，第二、三针分别刺入上廉泉旁0.8寸；督脉针刺和舌三针均连续治疗5 d后休息2 d为一周期，其中督脉针刺上午治疗，舌三针下午治疗。两组1个疗程均为2周，一般需要1～2个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 主要证候评分 包括言语蹇涩或不语、口舌歪斜、半身不遂及感觉减退或消失，每项分值0～6分，分值越高提示病情越严重[7]。

1.5.2 CRRCAE评分 采用CRRCAE量表评价言语沟通能力，总分72分，分值越低提示相关能力越差[6]。

1.5.3 CFCP评分 采用CFCP量表评价日常生活工作语言能力，总分250分，分值越低提示相关能力越差[6]。

1.5.4 失语商 失语商={[(自发言语分数+口语理解分数)/20]+[(复述分数+命名分数)/10]}×2，失语商越高则病情越轻[6]，分值越低提示病情越严重;采用失语症严重程度分级标准(BDAE)[8]评定失语程度，分为0～5级，级别越低表示失语程度越严重。

1.5.5 N2、P300潜伏期及P300波幅检测 采用日本光电MEB-5310K肌电诱发电位仪，其中记录电极置于Fz和Cz，参考电极置于A1+A2；给予85 dB两种短音刺激, 即1 KHz占比80%和2 KHz占比20%，至少重复2次。

1.6 疗效判定标准

①失语程度分级改善2级及以上者判为显效；②失语程度分级改善1级者判为有效；③未达上述标准者判为无效[8]。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗后疗效比较

试验组治疗总有效率为87.50%，对照组治疗总有效率为72.50%，试验组显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后疗效比较 [例(%)]

2.2 两组治疗前后主要证候评分比较

与治疗前比较，试验组治疗后主要证候评分显著降低；治疗后，试验组主要症候评分显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后主要证候评分比较分)

2.3 两组治疗前后CRRCAE 评分、CFCP评分及失语商比较

治疗后试验组与治疗前比较CRRCAE 评分显著升高，且试验组显著高于对照组(P<0.05)；而CFCP评分及失语商治疗后均显著降低，且试验组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后CRRCAE 评分、CFCP评分及失语商比较

2.4 两组治疗前后ERP潜伏期和P300波幅比较

治疗后试验组与治疗前比较N2、P300潜伏期显著升高，且试验组显著高于对照组(P<0.05)；而P300波幅显著降低，且试验组显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后ERP潜伏期和P300波幅比较

3 讨论

脑卒中后失语症发生机制较为复杂，医学界至今尚未完全阐明发病机制，其中中枢神经系统认知电位异常已被证实广泛参与到该病发生发展过程中，是影响言语分析控制功能、文字语言表达等多种能力降低的重要原因[9]。脑卒中后失语症可严重影响患者心理和身体健康，因此，急需寻找治疗脑卒中后失语症的有效干预手段。目前，关于督脉针刺合舌三针辅助言语康复训练治疗脑卒中后失语症的报道尚少，因此，本研究旨在通过督脉针刺合舌三针辅助言语康复训练治疗脑卒中后失语症的疗效分析，为脑卒中后失语症寻找有效的临床治疗方法，亦可为中医针刺疗法的应用奠定基础。

已有研究显示，ERP中P300能够快速准确反映脑部接受刺激至加工完成整个认知电位变化情况，亦是评价认知过程和智力障碍主要客观指标[10]；其中N2和P300潜伏期在失语症患者中显著延长，而P300波幅则显著降低，提示患者大脑认知过程延长，信息加工潜能下降；而P300潜伏期缩短则提示大脑认知加工时间缩短, 包括言语沟通在内多种大脑功能活动能力显著增强[11]。督脉针刺合舌三针和言语康复训练治疗可增加神经纤维激活量，还可促进受损神经功能的恢复，改善中枢神经系统，进而有利于认知和智力的提高。言语康复训练是脑卒中后失语症常用治疗方案之一，可在一定程度上促进受损中枢神经系统功能重建，增强可控听觉刺激力度，从而最大程度加快言语符号相关功能恢复[12]；但相关临床研究已证实，单纯言语康复训练应用后治疗有效率往往不足70%，且所需康复时间较长，难以满足临床需要[13]。

中医多将脑卒中后失语症归于“喑哑”“不语”范畴，认为其病机为风火痰瘀诸邪痹阻心肾，上扰神明，舌窍阻滞，日久舌强难语；该病病位在心脑，多累及脾肾[14]。《灵枢》曰：“手少阳循经入于心中，系舌本”“脾足太阴之脉……连舌本，散舌下”，认为舌相关穴位针刺可调节脏腑、疏通气血，从而促进语言功能恢复[15]。舌三针中上廉泉位于舌体根部，另两针称左、右旁廉泉，针刺后在加强舌体根部刺激同时，还可达同刺合谷刺之效；同时舌三针刺激舌下和下颌舌骨肌神经等，可持续增加神经纤维激活量，促进反射重建和语言中枢受损变性神经细胞功能恢复，从而达到重建语言活动神经通路的作用[16]。《难经·奇经八脉》云：“督脉者……上至风府，入于脑”，认为督脉与脑部功能密切相关，通调督脉可有效改善中枢神经系统言语、运动等多种功能[17]；其中百会为督脉阳气于手足三阳经交会穴，统一身之阳，其协同金津、玉液、水沟及哑门诸穴刺激可反射性地上调中枢神经系统兴奋性，增强舌三针疗效[18]。

本研究结果中试验组治疗总有效率、治疗后主要证候评分、CRRCAE 评分、CFCP评分及失语商均显著优于对照组(P<0.05)，证实针刺疗法辅助用于脑卒中后失语症患者治疗在改善言语功能和加快病情康复方面具有优势；而试验组治疗后N2、P300潜伏期及P300波幅均显著优于对照组(P<0.05)，则表明脑卒中后失语症患者加用督脉针刺合舌三针治疗可有效延长N2、P300潜伏期、降低P300波幅，而这可能是该方案疗效更佳机制所在。

综上所述，督脉针刺合舌三针辅助言语康复训练治疗脑卒中后失语症可有效缓解临床症状，促进言语功能恢复，而这一优势形成与其对于ERP潜伏期和P300波幅更佳调节作用密切相关，同时，为临床治疗脑卒中后失语症和针刺疗法的推广应用提供了指导。