《黄帝内经》两种脉法对针灸临床的指导*

许纪超，王嘉轩，郭 惟，李铨江，林国华

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405; 2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405)

纵观《黄帝内经》原文(以下简称《内经》)，可以总结出两套主要的针灸脉络，一套是以九针为指导的治疗人体外在形体皮肉筋骨脉病变的针灸体系，为“守形”。一套是以脉法为指导的治疗人体内在经络脏腑病的针灸体系，为“守神”。前者强调根据皮肉筋骨脉各处不同，因其所宜选择针具，利用九种针具本身的特性来达到补虚泻实的目的。后者强调察脉知病处，以脉为眼，随其病所在而治之，强调的是病位，配合适合的时机，施行补泻来达到补虚泻实的目的。因此如何“察脉”成为针灸治疗内在经脉脏腑病的关键点之一。本研究主要阐述《内经》的遍身脉诊法：三部九侯脉法、人迎寸口脉法，通过两种脉法来诊察疾病，以脉为眼，知其病所，随其虚实而治之。

1 三部九候脉法

1.1 三部九候脉法解疑

1.1.1 三部九侯脉口位置梳理 三部九候脉法是《内经》具有代表性的遍身诊法，关于三部九候脉法的篇章详见于《素问·三部九候论》。从《难经》独取寸口开始，部的概念逐渐归属于寸口脉寸关尺三部，候的概念逐渐归属于寸口脉浮中沉三候，一部有三候，三部有九候，故曰三部九候，《内经》的三部九候遍身脉诊法至此慢慢被独取寸口脉法所取代，鲜有闻及。关于三部九候脉法9个候诊脉口的定位，流传至今已有存疑，此处重点参考杨上善、王冰、张景岳等医家的说法进行梳理，详见表1。通过上述医家解疑，对于三部九候脉法的位置有一个较为清晰的认识，其中张景岳基本遵从王冰之言，然在上部地的位置则与王冰有别，与杨上善则基本一致，而杨上善的认识则与王冰、张景岳有较大差异，主要在中部和下部的脉口位置。从临床操作上和《素问·三部九候论》描述来看，张景岳之言最为符合经文原意。

表1 三部九候位置整理表

1.1.2 三部九侯脉口位置新说 《灵枢·卫气》提及的标本脉法或能为三部九候的具体位置提供另一种答案。《灵枢·卫气》提及十二经标本脉法，黄龙祥[1]于《中国针灸学术史大纲》指出十二经脉标本与三部九侯同属于古遍身脉诊法。阴阳十二经皆有标本两处候脉点，标在头面及后背，本在手足，如“足太阳之本，在跟以上五寸中，标在两络命门。命门者，目也”。通过候标本脉可知何经生病、病变经脉虚实情况、寒热情况，《灵枢·卫气》文中提及：“能别阴阳十二经者，知病之所生；候虚实之所在者，能得病之高下”。其遍身诊察疾病的思路与三部九侯脉法基本一致。标本脉中提及手足阴经的本脉位口，分别是“足少阴之本，在内踝下上三寸中……足厥阴之本，在行间上五寸所……足太阴之本，在中封前上四寸之中……手太阴之本，在寸口之中……手少阴之本，在锐骨之端”，通过对比不难发现手太阴、手少阴及足少阴这几处脉口与前面总结的三部九候脉口的五脏脉口极为接近，而足太阴和足厥阴脉口有些许出入，或许这能给三部九候脉法五脏脉的具体位置提供一种新的解读方式。

1.2 诊察

诊察三部九候脉可以“以决死生，以处百病”。三部九候的重要作用在于判断病势，常人三部九候当是“九候之相应也，上下若一，不得相失”，若有相失之脉，再判断有几候相失来判断病情轻重，“一候后则病，二候后则病甚，三候后则病危”“参伍不调者病。三部九候皆相失者死。上下左右之脉相应如参舂者病甚，上下左右相失不可数者死。中部之候虽独调，与众脏相失者死。中部之候相减者死，目内陷者死”。这是通过九候互相对比来判断病势的诊脉方法。除此之外还可通过形脉互相对比来判断病情轻重，如“形盛脉细，少气不足以息者危。形瘦脉大，胸中多气者死。形气相得者生……形肉已脱，九候虽调犹死”。三部九候在决死生的时候还可以通过九候的脉势情况来判断病死时刻，如“九候之脉皆沉细旋绝者为阴，主冬，故以夜半死。盛躁喘数者为阳，主夏，故以日中死。是故寒热病者以平旦死。热中及热病者以日中死。病风者以日夕死。病水者以夜半死。其脉乍疏乍数，乍迟乍疾者，日乘四季死”。三部九候除了能便于掌握病情情况，另一个重要的部分是断病位、处百病，原文提及:“帝曰：何以知病之所在？岐伯曰：察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病……其脉代而钩者，病在络脉”，通过把握病脉来知晓病变位置在何处，通过病脉为何脉来判断是何病。

1.3 治疗

三部九候除了可以“以决死生，以处百病”，其本身还是针刺补泻的位置，如《素问·三部九侯论》提及：“以调虚实，而除邪疾”，《内经》将三部九候脉口作为针刺部位，通过调理三部九候的虚实达到驱邪扶正的目的，《素问·离合真邪论》所涉及的针刺补泻法即为针对三部九侯脉而设，其补泻操作是在动脉搏动处进行针刺，强调针入脉中，这与现代针灸临床针刺避开血管不同，《素问·八正神明论》提及:“知诊三部九候之病脉处而治之，故曰守其门户焉。莫知其情，而见邪形也”讲的就是这种情况，在文中还提及“刺必中其荣”，即为针刺入血管。在对三部九候脉进行补泻操作时，需遵循两个大的原则，“必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期”，此为补泻前需先去血络，将浅表孙洛、瘀络血先刺而放出而后调脉的原则；“以日之寒温，月之虚盛，四时气之浮沉，参伍相合而调之”，此为补泻前需“法天则地，合以天光”选择合适时机的原则。

1.3.1 真邪未合——邪气未定，刺脉泻邪 在三部九候虚实脉形成前，还有一个过渡阶段，即邪气刚入经脉未定的情况。《素问·离合真邪论》提及:“夫邪去络，入于经也，舍于血脉之中，其寒温未相得，如涌波之起也，时来时去，故不常在……此邪新客溶溶未有定处也。推之则前，引之则止”，此为邪气初入血脉中而不定的情况。对于这种情况的治疗是“逆而刺之，温血也。刺出其血，其病立已”，论及具体操作，则是“方其来也，必按而止之，止而取之，无逢其冲而泻之”，先候三部九候脉口，察觉邪气来至，按三部九候病脉处止其邪动，再泻出其血，以出其邪气，切记对于此种情况的治疗关键是把握时机，“待邪之至时而发针泻矣。若先若后者，血气已尽，其病不可下”，把握时机刺之则邪气退散，错失良机则邪气不下。

1.3.2 真邪相合——邪气已定，刺脉补泻 在“真邪相合”，邪气稳固于经脉之时，三部九候脉口可候及虚实两种脉象，此时需对三部九侯脉口进行补泻操作。对于三部九候虚实脉的针刺方法，主要参考《素问·离合真邪论》《素问·八正神明论》的操作，泻法为“吸则内针，无令气忤。静以久留，无令邪布。吸则转针，以得气为故。候呼引针，呼尽乃去，大气皆出，故命曰泻”，具体操作为吸气入针，吸气转针，留针候气，得气时呼气出针，不闭针孔；补法为“必先扪而循之，切而散之，推而按之，弹而怒之，抓而下之，通而取之，外引其门，以闭其神。呼尽内针，静以久留，以气至为故，如待所贵，不知日暮。其气以至，适而自护，候吸引针，气不得出，各在其处，推阖其门，令神气存，大气留止，故命曰补”，具体操作是先摸循脉口，确定进针部位，再切、推、按、弹、指甲抓等方式散其邪气，再呼气入针，留针候气，气至吸气出针，按压针孔。此处补泻的操作均要求候气得气，泻法为候其邪气至而泻之，补法为候其谷气至而留之自护，与人迎寸口脉法补泻操作看似相似，而大不相同，细思原因，与三部九侯需要针刺入脉的特性有关。

2 人迎寸口脉法

人迎寸口脉法详见于《灵枢·终始》《灵枢·禁服》《灵枢·经脉》，散见于《素问·六节藏象论》《素问·腹中论》《灵枢·热病》《灵枢·本输》《灵枢·四时气》《灵枢·论疾诊尺》《灵枢·五色》等篇章，在文中多次提及，是《内经》指导针灸临床重要的脉法，通过候人迎寸口脉可知阴阳经脉病变，可候五脏病变及气血津液筋骨病变，即《灵枢·经脉》中描述的“是动病，是所生病”。

2.1 人迎寸口脉法解疑

遍身脉诊法是《内经》为针灸治疗而提出的诊脉法，通过诊察周身脉口来把握病情，在临床实践及总结中，逐渐发展出人迎寸口脉法及三部九候脉法等遍身脉诊法。随着后世方药学的大发展，独取寸口脉法被提到一个重要的位置，并不断发展，逐渐取代了遍身脉诊法的地位。经过历史的变迁，人迎寸口脉法也随之存在历史的疑虑。《内经》在详细论及人迎寸口脉法的篇章中，未明确提及人迎及寸口脉的候诊位置，而关于人迎、寸口位置的相关条文则散在于其他篇章，灵枢的有《本输》《寒热病》《经脉》，素问的有《病能论》。对于人迎寸口脉法出现的位置争论始于《脉经》,《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七》提及《脉经·脉法赞》，文中提出:“肝心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部，魂魄谷神，皆见寸口……关前一分，人命之主，左为人迎，右为气口。神门诀断，两在关后。人无二脉，病死不愈。诸经损减，各随其部。察按阴阳，谁与先后。阴病治官，阳病治府。奇邪所舍，如何捕取？审而知者，针入病愈……”，此段文字提及人迎寸口的位置皆在寸口脉，人迎在左寸口脉关前一分，气口在右寸口脉关前一分，且后文提及“审而知者，针入病愈”，同样是通过针具来治疗疾病，难免让人产生疑惑，至此关于人迎寸口脉的候脉方法出现了两种观点，后世陈无择、李东垣及李中梓等中医内科大家正是基于《脉经·脉法赞》而论述的人迎寸口脉法，王伟[2]的《拨开迷雾学中医》同样持此观点，在临床上取得不错的疗效，黄英恒等[3]提出:“《脉经》人迎寸口脉法实质与后世寸口脉法一致，即通过候诊寸关尺各部虚实判断脏腑经脉病变”。关于人迎的位置，《素问·病能论》提及:“人迎者，胃脉也”，《灵枢·本输》提及:“次任脉侧之动脉，足阳明也，名曰人迎”，《灵枢·寒热病》提及:“颈侧之动脉，人迎。人迎，足阳明也，在婴筋之前”，《内经》在多篇文章里明确提出了人迎的位置在颈前动脉，此为直接证据，其次查询内经经文，并未有提及人迎在寸口脉的相关描述，此为间接证据。寸口脉的位置则见于《灵枢·经脉》,曰:“手太阴之脉，入寸口，上循鱼际”，亦见于《灵枢·经筋》《灵枢·本输》。寸口脉的位置在手鱼际后桡动脉搏动处。关于人迎寸口为何能候阴阳经脉疾病则见于《灵枢·动输》，曰:“胃气上注于肺，其悍气上冲头者……合阳明，并下人迎”,此为论述人迎在颈前动脉，“胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺，肺气从太阴而行之……气之过于寸口也……何道从还……气之离脏也……如水之下岸，上于鱼以反衰”，此为论述寸口在桡动脉，“并下人迎，此胃气别走于阳明者也。故阴阳上下，其动也若一。故阳病而阳脉小者，为逆；阴病而阴脉大者，为逆。故阴阳俱静俱动，若引绳相倾者病。”此段论述人迎寸口脉可候阴阳病。《灵枢·动输》提到了一个观点，人迎寸口皆行胃气，而寸口为清气、为阴，人迎为悍气、为阳，为胃气所分化的阴阳形态，故可候阴阳经脉病变。遵从《内经》的原意，则人迎寸口脉仍为遍身诊法的一种，而非独取寸口脉的演变，高建芸[4]及陈雪功[5]从现代生理病理论述了颈动脉及桡动脉对比诊察疾病的可行性。从上述论述也可看出脉法随着历史而发生的演变进程。

2.2 诊察

《灵枢·终始》《灵枢·经脉》提及诊察某经生病的重要方法，“持其脉口人迎，以知阴阳有余不足，平与不平，天道毕矣”，脉口和人迎在不病时，是“脉口人迎应四时也，上下相应而俱往来也”，当脉口和人迎出现倍数关系的时候，则提示某经出现问题，如“人迎一盛，病在足少阳，一盛而躁，病在手少阳……脉口一盛，病在足厥阴；厥阴一盛而躁，在手心主”。当人迎大于脉口且出现倍数关系的时候，提示阳经有问题，笔者临床诊察过程中察觉盛表示相对大小，是轻取顶手高度与宽度的综合感觉，张立志等[6]提及盛为相对力度，可作为参考。根据脉象的躁动与否来辨别足阳经还是手阳经，郭勇军等[7]提出“躁”脉则表示脉来时快速急促、时大时小、时起时伏、动而不定，如风吹湖面微波起伏、带有涟漪之象。当脉口大于人迎且出现倍数关系的时候，提示阴经有问题，根据脉象的躁动与否来辨别足阴经或手阴经。除了盛虚脉象之外，人迎寸口脉还有陷下脉、紧脉、代脉，根据其所表现的脉象不同而治疗方法亦有分别，详见针刺总则。见表2。

表2 人迎寸口倍数关系对应经脉表

2.3 治疗

2.3.1 针刺总则——盛虚陷代及紧脉 《灵枢·经脉》提及人迎寸口脉法针刺总则“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”，《灵枢·禁服》篇亦提及人迎寸口脉法针刺的治疗总则“盛则为热，虚则为寒，紧则为痛痹，代则乍甚乍间。盛则泻之，虚则补之，紧痛则取之分肉，(紧则先刺而后灸之)，代则取血络,且饮药，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之，名曰经刺……所谓经治者，饮药，亦曰灸刺，脉急则引，脉大以弱，则欲安静，用力无劳也”。结合这两段经文，不难得出人迎寸口脉法除了盛(热)、虚(寒)两种脉象，还有紧、代、陷下3种情况。盛虚脉象需行补泻，详见下文。紧脉为痛痹，《素问·痹论》提及：“寒气胜者为痛痹”，痛痹多属于寒邪所客，采取的治疗措施是于分肉间先刺后灸，是针灸相结合的治疗方法，与《灵枢·官能》篇“针所不为，炙之所宜”理念相合；出现代脉则考虑病在络脉，治疗方法是取浅表络脉刺而放血，然后饮药调补；出现陷下的脉象考虑“脉血结于中，中有着血，血寒，故宜灸之”，治疗的方法是灸其经脉令其血温，乃能行。关于“不虚不实，以经取之”的实际含义在《灵枢·禁服》讲解“经治”时提及，一为虚弱状态，需静养并饮甘药调补；一为脉急(紧痛)状态，需取分肉灸刺。

2.3.2 补泻操作——补虚泻实刺不同 对于盛虚脉象的治疗采取盛泻虚补的针刺原则，除此之外还有盛疾(留针时间短)虚留(留针时间长)的针刺原则隐藏在其中。《灵枢·终始》提及:“一方实深取之，稀按其痏……一方虚浅刺之……疾按其痏……脉实者，深刺以泄其气；脉虚者浅刺之”，泻法的针刺原则是深刺，出针后稀按针孔，补法的针刺原则是浅刺，出针后疾按针孔。关于补虚泻实的具体操作手法重点参考《素问·调经论》，《素问·调经论》提及“血气以并，病形以成，阴阳相顷”的虚实生成学说，与人迎寸口脉的阴阳倾移的疾病形成论点相符，故于具体操作上当遵从《素问·调经论》，“泻实者气盛乃内针，针与气俱内，以开其门，如利其户；针与气俱出，精气不伤，邪气乃下，外门不闭，以出其疾；摇大其道，如利其路，是谓大泻，必切而出，大气乃屈。……补虚奈何？……持针勿置，以定其意，候呼内针，气出针入，针空四塞，精无从去，方实而疾出针，气入针出，热不得还，闭塞其门，邪气布散，精气乃得存，动气候时，近气不失，远气乃来，是谓追之。”综上所述，泻法的针刺操作是吸气时候进针、刺深、不需候气、随呼出针、稀按或不按针孔，补法的针刺操作是呼气进针、刺浅、留针时间长、需候气、吸气出针、快速按针孔。补泻论及至此，尚有些许疑虑，泻留针时间短，短有没有数，深刺又有多深，这个问题在《灵枢·经水》论及:“足阳明刺深六分，留十呼。足太阳深五分，留七呼。足少阳深四分，留五呼。足太阴深三分，留四呼。足少阴深二分留三呼。足厥阴深一分，留二呼。手之阴阳，其受气之道近，其气之来疾，其刺深者皆无过二分，其留，皆无过一呼。”由此讲述了泻法的针刺规矩，因气血多寡不同而各经有异，“若夫度之人，瘦而形肉脱者，恶可以量度刺乎。审切循扪按，视其寒温盛衰而调之，是谓因适而为之真也”，由此讲述了除了规矩之外，到了临床遇到不同的患者需活法治之，不可拘泥规矩，程院婷[8]与陆永辉[9]均提及在遵循针刺深浅基本原则的同时，因穴位、经络及体质、病情、季节等情况调整针刺深浅。关于补法还有一个如何候气得气的问题，此方案于《灵枢·终始》已有提及，“深居静处，占神往来，闭户塞牖，魂魄不散，专意一神，精气之分，无闻人声，以收其精，必一其神，令志在针。浅而留之，微而浮之，以移其神，气至乃休。男内女外，坚拒勿出，谨守勿内，是谓得气。”由此可以看出，得气的操作就是静心凝神、浅刺久留、等待得气，得气的实现需要环境、病人、医生三者的配合，缺一不可。

2.3.3 补泻原则——刺必气和乃止针 关于人迎寸口脉针法的针刺原则，《灵枢·终始》有明确规定，如“人迎一盛，泻足少阳而补足厥阴，二泻一补，日一取之，必切而验之，疏取之，上气和乃止”，大致包含补泻顺序、补泻操作次数、针刺频率、结束指征4个原则，见表3。

表3 人迎寸口针刺原则表

3 总结

遍身脉诊法是《内经》的脉法精髓，亦是《内经》针灸的灵魂，遍身脉诊法对于针灸人的重要性不亚于独取寸口脉法对于方药人的重要性。遍诊脉法是医生的“眼睛”，令能“视”邪。若不“视”病所在而治之，则犹如步入黑暗中寸步难行，开口动手便错，在治疗中难免存在主观性和不确定性。重拾遍身诊法并将之发扬，是我辈职责所在，提高针灸的疗效，掌握遍身脉诊法是不二法门。后世独取寸口脉法的发展，也出现了结合独取寸口脉法的针灸流派，同样取得了较好的临床疗效。笔者认为独取寸口脉法与方药的适配性远大于针灸，个中差别犹如《灵枢·官针》所言:“不得其用，病弗能移”。

人迎寸口脉法和三部九候脉法两者均为遍身诊脉法，各有其适应范围，在针刺补泻操作上面有极其相似的描述，然而到了临床细微的操作差别决定了针刺补泻的成功与否，而产生这一差别的原因在于针刺部位的不同，人迎寸口脉刺其经，守其荥输，黄龙祥[10]提及人迎寸口脉的核心是标本脉诊法，其治疗部位为其本部，又称本输，彼时为一穴，后发展出五腧穴，可见人迎寸口脉法的针刺部位为其本输，三部九侯脉法刺其脉，守其脉口，其补泻手法需针至脉内。针刺部位的不同决定了补泻操作上的些许差异，两种脉法的相似之处在于均需同时遵循呼吸补泻和开合补泻的原则。差异在于人迎寸口脉针刺补泻时泻法无需候气，只需遵循《灵枢·经水》留针深度和时间原则，而补法则需要候气，浅刺久留针，静心得气再出针，三部九侯脉针刺补泻时泻法需要候气，且候气过程中需随吸转针，得气再出针，补法操作前需要先散其邪气再入针留针候气，得气再出针。解补泻原意，当从《内经》寻。笔者尝试用人迎寸口脉法及三部九侯脉法为引，对《内经》补泻进行解疑，对比其中言辞稍有些许不同，而论及操作则大不相同，令人迷惑，其中矛盾之处，本研究主要采取以经解经之法，试图还原《内经》原意。

本研究分别阐述三部九侯脉法和人迎寸口脉法的诊疗思路，较为详尽的描述其中关键步骤的治疗要点，因笔者知识水平所限，个中阐述难免存在不足。希望通过此篇论述能为针灸人学习《内经》针法开拓一种新的思路，对针灸人今后的临床工作有所帮助。