平冲降逆汤治疗反流性食管炎50例临床疗效评价

冯珍凤，郭召平

(上海市嘉定区中医医院,上海 201800)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是胃十二指肠内容物反流入食道引起的不适症状和(或)并发症的一种疾病[1]，反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)是其中最常见的一种类型，约占GERD患者的40%[2]。现代医学研究认为RE是一种酸相关性疾病[3]，抑酸治疗为首选的内科治疗方法[4]、虽然质子泵抑制剂等药物抑酸作用明显，但停药后会有较高的复发率[5]。中医药在治疗本病中表现出较明显优势，尤其在“治反”方面疗效突出[6]。胃失和降，胃气上逆是GERD的基本病机已形成共识，病位在食管和胃，与肝、胆、脾、肺等脏器相关，肝、胆失于疏泄,脾、胃失于运化，肺气失于肃降是导致胃气上逆的主要原因[3，7]，然文献报道鲜有提及肾与下焦者。笔者在挖掘古代医籍关于胃气上逆相关文献时发现，胃、冲脉、肾之间存在一完整的功能轴,肾为五脏之根，诸脏腑之气均归于肾，肾气正常敛降为维持机体脏腑功能平衡的重要保障,冲脉根植于肾，隶属于阳明，性善上冲,肾气敛降无力,冲气上激是导致胃气上逆的重要因素之一，遂产生反流诸症,因此笔者制定平冲降逆汤治疗RE，通过随机对照研究发现平冲降逆汤治疗本病疗效确切，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本次研究病例为2017年1月—2018年12月在上海市嘉定区中医医院RE专病和脾胃病专科门诊患者，共100例，随机分为治疗组和对照组，每组各50例。

两组患者在性别、年龄、病程、临床症状积分及内镜下炎症等级等方面具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前一般资料比较

1.2 诊断标准

1)具有RE临床表现，参照2017年胃食管反流病中医诊疗专家共识意见[7]制定，具有烧心、泛酸、胸骨后疼痛或不适、反胃、嗳气等典型RE症状者。2)内镜证实有RE，内镜下食管炎症分级标准采用洛杉矶分类法(LA分类法)[8]。A级:食管见≥1个黏膜糜烂破损，但直径<0.5 cm；B级:食管≥1个且直径>0.5 cm黏膜破损，但破损间未见融合；C级:食管见≥2个皱襞的黏膜损伤，彼此间有融合，但融合小于3/4的食管周径；D级:食管黏膜破损之间相互融合，破损范围累积≥3/4的食管周径。

1.3 纳入标准

1)符合西医RE及中医吐酸病诊断标准；2)年龄18～80岁，性别不限；3)签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)合并以下疾病之一者：消化性溃疡、食管和(或)胃手术史及恶性病变、卓-艾综合症、贲门失弛缓等原发性食道动力疾病、物理性、化学性食管黏膜损伤，幽门梗阻；2)有严重心、肺、肝、肾、脑血管等疾病，不能耐受胃镜检查或长期服药者；3)妊娠及无自主行为能力患者。

2 方法

2.1 治疗方法

治疗组给予平冲降逆汤，组方：代赭石30 g，制半夏10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，芡实6 g，生山药15 g。每日1剂水煎服，分早晚2次口服。对照组予奥美拉唑20 mg，每日2次，早晚口服、疗程8周。

2.2 观察指标

治疗后临床症状评分及胃镜下食管黏膜炎症情况。

2.3 疗效判定标准

2.3.1 临床症状评价标准

参照2014年《中国胃食管反流病专家共识意见》[9]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]制定。无症状:不适症状从未发生;轻度:症状发生≤1次/d;中度:症状发生频次1～3次/d;重度:症状发生频率>3次/d。据轻重程度分别计以0、1、2、3分，比较临床症状总积分情况。

痊愈:症状消失，症状积分减少≥95%；显效:症状基本消失，95%>症状积分减少≥70%；有效:症状较前减轻，70%>症状积分减少≥30%；无效:症状未减轻，症状积分减少<30%。

症状积分减少(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

2.3.2 内镜下食管黏膜炎症疗效判定标准

参照洛杉矶分类法[8]中的食管炎A、B、C、D四级，观察治疗前后内镜下食管黏膜炎症等级变化。痊愈：内镜下食管黏膜炎症消失；显效：内镜下食管黏膜炎症仍存在，治疗前与治疗后相差2个等级；有效：内镜下食管黏膜炎症仍存在，治疗前与治疗后相差1个等级；无效：内镜下食管黏膜炎症仍存在，治疗前与治疗后炎症无变化或加重。

2.4 统计学处理

3 结果

3.1 治疗后临床症状疗效比较

治疗组有效率94%,对照组有效率78%,二者比较有统计学差异(P<0.05)。治疗后两组临床症状积分均降低,且治疗组优于对照组(P<0.05)。结果见表2和表3。

表2 两组治疗后临床症状疗效比较(例)

表3 两组治疗后临床症状积分比较分)

3.2 治疗后内镜下炎症疗效比较

疗程结束后共有72例患者同意接受胃镜复查，其中治疗组37例，对照组35例。治疗组胃镜下食管炎症有效率83.78%,对照组71.43%，二者比较无统计学意义(P>0.05)。结果见表4和表5。

表4 两组治疗后内镜分级比较

表5 两组内镜下食管黏膜炎症疗效比较(例)

4 讨论

4.1 RE症在“反”、机在“逆”、病在“冲胃”、根在“肾”

食管pH监测、pH-阻抗监测、pH-阻抗-压力监测等多项反流监测手段已明确反流事件的发生，证实胃内容物在食管的异位刺激遂产生反酸、烧心等症状[11-15]，因此说症在“反”。中医学认为胃主通降，以下行为顺，逆则病，病则嗳气、呃逆、反酸、烧心、呕吐等诸症见，故曰病机在“逆”,人身气机升降相因，需维持动态平衡，《素问·六微旨大论》谓“是以升降出入，无器不有”。《内经》云:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。肾精充盈，封藏得力，使升而不亢、降而不脱，生理条件下心火上炎、肺气宣肃、肝气疏泄、脾气升清、胆胃通降全赖肾气作用而维持在合理范围,即使病理条件下，亦赖肾气作用而使气机失调尽可能维持在较轻浅的阶段，保护机体不产生更严重的病理变化。《素问·骨空论》[16]明言“冲脉者，起于气街，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散。”《灵枢·逆顺肥瘦》[16]谓“夫冲脉者， 五脏六腑之海也，……其下者， 注少阴之大络， 出于气街……。”张锡纯[17]明确提出：“人之血海，其名曰冲，在血室之两旁，与血室相通、上隶于胃阳明经，下连于肾少阴”“冲脉上系，原隶阳明胃腑，因冲气上冲，胃腑之气亦失其息息下行之常， 或亦转而上逆，阻塞次食，不能下行，多化痰涎，因腹中膨闷，暖气、呢逆，连连不止，甚则两胁胀痛， 头目眩晕”。可见冲脉气逆是导致胃气不能通降的重要因素，正如李东垣云:“凡逆气上冲，或兼里急，或作躁热，皆冲脉逆也”。冲脉与肾经、胃经存在经脉络属，胃气不降与冲脉气逆和肾不封藏有关。正如《普济方》[18]云:“冲者……以其从胃脉故也，十二经之海也，并为生化升降之主”，故曰其根在肾。

4.2 治在“降、调、敛”三者的有机统一

基于上述认识，拟定平冲降逆汤治疗RE，方中代赭石、半夏取意于张锡纯镇逆汤[13]，代赭石质重善降、使气下达，半夏长于降逆止呕，二者配伍通降和胃，使胃气下行，减少反流，共为君药;“脾主升清、胃主降浊，脾宜升为健、胃宜降为和”，柴胡性升而散，枳壳理气善降，二者一升一降，斡旋中焦，拨乱反正，中焦运化之司健达，脾胃升降之枢如常，可促使胃气速归于通降之道，二者为臣药;芡实、山药补中有敛，固肾敛冲，使冲气安于其宅而不妄动，使胃气下行无冲击之碍，为佐使药。本次研究结果显示平冲降逆汤能有效改善RE患者临床症状和内镜下食管黏膜炎症，临床有效率与对照组比较有统计学差异，与本方诸药合用，使胃气降、冲气安、升降顺，故能减少反流刺激、缓解食管黏膜炎症有关。