中药联合雷珠单抗治疗湿性年龄相关性黄斑变性临床疗效的系统评价

李亚敏 ，梁丽娜，许凯，高云，陈雪峰，王晶莹，左倩倩

年龄相关性黄斑变性 （age-related macular degeneration，AMD）又称为“老年性黄斑变性”（senile macular degeneration，SMD），是黄斑部视网膜及其下的营养结构视网膜色素上皮和脉络膜发生病变，并导致患者视功能障碍和中心视力进行性下降[1]。流行病学数据显示，AMD 是50 岁以上人群主要的致盲眼病之一。在我国，随着生存年龄的延长和人口老龄化的加剧，其发病率也在逐年增长[2-3]。临床上根据是否出现脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），分为萎缩型（又称“干性”）和渗出型（又称“湿性”）。湿性AMD 严重影响老年人的生活并造成不可逆的视力损失，目前抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）成 为 治疗本病的一线用药，主要包括雷珠单抗、贝伐单抗、康柏西普、阿柏西普等。此类药物可有效促进CNV的消退，改善或稳定患者病情，但却不能控制CNV的复发和视力的进一步恶化，反复多次注射及高昂的医疗费用亦给患者带来沉重的经济负担[4-5]。近年来，一些临床研究报道中药联合抗VEGF 治疗本病具有一定优势，易被更多的患者接受并认可。通过前期查阅大量文献发现，中药联合雷珠单抗治疗该病有较多报告，由此，本研究采用系统评价的方法对其治疗湿性AMD 的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）进行严格的评价和资料综合，以期获得一定的证据，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）研究类型，公开发表的全文形式的中药联合雷珠单抗治疗湿性AMD 的随机对照试验原始研究；（2）研究对象，湿性AMD 患者，年龄、性别、病例来源不限；（3）干预措施，试验组采用中药联合雷珠单抗治疗，对照组采用雷珠单抗（单纯雷珠单抗或联合安慰剂）治疗；（4）主要结局指标，为最佳矫正视力；次要结局指标为黄斑中心凹视网膜厚度、视网膜血管荧光渗漏（FFA 疗效）、生活质量、不良反应；（5）疗程≥3 个月；（6）运用修改后的Jadad 评分表评分≥1 分文献。

排除标准： 有以下几种情况之一的文献将不被纳入，（1）重复发表的文献；（2）数据缺失或统计学方法有误的文献；（3）无法下载原文的文献。

1.2 检索策略

两人独立完成系统检索中药（包括中药复方、中成药） 联合雷珠单抗治疗湿性AMD 的全部RCT 文献，语种包括中文和英文。中文数据库包括中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、万方数据库（Wan-Fang）、中国知网数据库(CNKI)、重庆维普中文科技期刊数据库(VIP)；英文数据库包括Cochrane Library、PubMed。检索时限为自建库至2019 年9 月。中文数据库采用题名或关键词和主题词相结合的方式进行检索，检索词为“黄斑变性”、“湿性年龄相关性黄斑变性”、“渗出性年龄相关性黄斑变性”、“新生血管性年龄相关性黄斑变性”、“中医药”、“中西医”、“中药”、“中草药”、“中成药”、“雷珠单抗”、“抗VEGF”、“随机对照”；英文数据库采用主题词结合自由词的方式进行检索，检索词为“macular degeneration”、“wet age-related macular degeneration”、“exudative age-related macular degeneration”、“neovascular age-related macular degeneration”、“AMD”、“SMD”、“Chinese medicine”、“Chinese herbal medicine”、“Chinese patent medicine”、“ranibizumab”、“anti-VEGF”、“randomized controlled trial”。

1.3 文献筛选与数据提取

由两位经培训合格的研究者独立完成文献检索，将检索所得题录输入NoteExpress 3.2 文献管理软件进行查重，并从题录和摘要中根据文献的纳入与排除标准进行初步筛选，将符合标准的文献获取全文后再进一步鉴别筛选。文献筛选过程中存在分歧时，进行讨论协商，必要时请求第三方评价员协助解决。制定研究所需要的资料提取表格，主要内容包括第一作者、发表时间、研究类型、样本量及结局指标等。

1.4 偏倚风险评价

运用改良后Jadad 评分表[6]对纳入文献进行评分，具体包括随机序列的产生（0～2 分）、随机化隐藏（0～2 分）、盲法（0～2 分）、撤出与退出（0～1 分）。总分为7 分，其中0～3 分为低质量研究，4～7 分为高质量研究。运用Cochrane 协作网偏移风险评价标准[7]对文献进行风险评估，具体包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结局数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏移来源，每项条目包括3 档偏倚分类，即低偏移风险、高偏移风险、偏移风险不确定。

1.5 统计学方法

运用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3 软件对最终纳入的文献进行二次分析。二分类变量指标选择比值比（odds ratio,OR）表示；连续性变量选择加权均数差（weighted mean difference,WMD）表示，同时计算95%CI（Confidence Interval,CI），并作出森林图。异质性检验采用χ2检验，检验水准为α=0.1，并用I2量化异质性，即P＞0.1，I2＜50%时，采用固定效应模型进行定量合成分析；反之，采用随机效应模型。若P＜0.05，则认为差异具有统计学意义。若仅纳入1 项研究或组间异质性过大，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

计算机全面检索中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、万方数据库（WanFang）、中国知网数据库(CNKI)、重庆维普中文科技期刊数据库(VIP)、Cochrane Library、PubMed 等。初步检索出相关文献共639 篇，其中CNKI 检索145 篇，万方数据库检索265 篇，VIP 检索69 篇，CBM 检索121 篇，Pubmed检索15 篇，Cochrane Library 检索8 篇，手工检索16篇。运用NoteExpress 3.2 文献管理软件进行查重，去除重复文献118 篇，剩余521 篇，通过初步阅读题目、摘要等排除明显不相关文献391 篇，剩余130篇，通过下载全文仔细阅读后排除122 篇，最终纳入8 篇文献[8-15]（图1）。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

依据文献纳入及排除标准，共纳入8 项研究，668 例受试者，其中试验组371 例，对照组297 例，全部为随机对照试验（表1）。

2.3 纳入文献质量评价

运用改良后Jadad 评分表对纳入文献进行评分，其中3 篇[8，13-14]评定为1 分，1 篇[15]评定为2 分，3篇[9-10,12]评定为3 分，均属于低质量研究；1 篇[11]评定为6 分，属于高质量研究。运用Cochrane 协作网偏移风险评价标准对文献进行风险评估，其中4 篇[9,10,12,15]应用随机数字表法分组，4 篇[8,11,13-14]仅提及随机字样而未描述具体的随机方法。1 篇[11]为一项多中心、随机、双盲、安慰剂研究，描述了随机化隐藏和盲法的应用，余7 篇[8-10,12-15]均未应用随机化隐藏，因此无法对纳入研究是否实施随机化作出评价，均未提及盲法，不能排除患者分组过程中产生的选择性偏倚和结局评估过程中产生的测量偏移。1 篇[11]描述了病例退出与失访，1 篇[15]描述了随访。1 篇[11]为英文文献，余7 篇[8-10，12-15]为中文文献，受试者全部为中国人，故在一定程度上存在纳入人种的偏移。所有文献均未发表研究方案，部分研究报告了有限的结局指标，其中3 篇[9,11,14]仅提及纳入病例数（人数），而未明确指出眼只数（单眼或双眼），因此，在一定程度上存在报告数据不完整情况。1 篇[11]报告了资金项目来源，综合以上评价提示纳入研究的方法学质量总体偏低，文献偏移风险较高，存在影响研究结果准确性的可能（图2、3）。

表1 纳入研究的基本特征

2.4 研究结果

2.4.1 最佳矫正视力 （best corrected visual acuity，BCVA）共有6 项研究[8,10,12-15]报告了中药联合雷珠单抗治疗3 个月患者BCVA 变化，其中3 篇[8，14-15]（n=217）采用国际标准视力表记录，各研究间具有同质性（P=0.99，I2=0%），故采用固定效应模型。Meta 分析结果显示，中药联合雷珠单抗组与单纯雷珠单抗组BCVA 差异有统计学意义（MD=0.09，95%CI[0.05，0.13]，Z=4.48，P＜0.01）（图4）。2 篇[10，12]（n=127）采用ETDRS 表记录（字母评分数），各研究间具有同质性（P=0.33，I2=0%），故采用固定效应模型，分析结果显示，中药联合雷珠单抗组与单纯雷珠单抗组BCVA差异有统计学意义（MD=8.11，95%CI[5.20，11.02]，Z=5.47，P＜0.01）（图5）。1 篇[13]（n=60）采用logMAR视力记录，试验组BCVA 为（0.316±0.056），样本量为30 例；对照组BCVA 为（0.512±0.071），样本量为30 例，结果显示，中药联合雷珠单抗组与单纯雷珠单抗组BCVA 差异有统计学意义 （MD=-0.20，95%CI[-0.23，-0.16]，Z=11.87，P＜0.01），以上研究提示，中药联合雷珠单抗能够提高患者BCVA，且优于单纯雷珠单抗治疗，但由于BCVA 记录方式不同，故无法进行合并计算。

图2 文献偏移风险评价图

1 篇[10]（n=75）报告了治疗6 个月BCVA，其中试验组为（45.47±27.03），样本量为38 例；对照组为（35.08±20.44），样本量为37 例，结果显示，中药联合雷珠单抗组与单纯雷珠单抗组BCVA 差异无统计学意义（MD=10.39，95%CI[-0.44，21.22]，Z=1.88，P=0.06）。1 篇[11]（n=142）报告了两组治疗24 周后相对基线水平的平均视力变化，结果显示，中药联合雷珠单抗组与单纯雷珠单抗组BCVA 差异无统计学意义（MD=1.9，95%CI[-2.8，6.6]，P=0.231），以上研究提示，中药联合雷珠单抗在提高患者BCVA 方面与单纯雷珠单抗疗效相当。

2.4.2 黄斑中心凹视网膜厚度（central retina thickness，CRT） 7 篇文献[8-10,12-15]（n=524）报告了治疗3 个月患者CRT 变化，各研究间具有异质性（P=0.001，I2=73%），故采用随机效应模型，Meta 分析结果显示，中药联合雷珠单抗组与单纯雷珠单抗组CRT 差异有统计学意义（MD=-27.22，95%CI[-37.14，-17.30]，Z=5.38，P＜0.01）（图6），提示中药联合雷珠单抗组能够降低患者CRT 值，且优于单纯雷珠单抗组。各研究目标间经检验存在一定异质性，考虑与研究纳入的基线水平、样本量大小、结局指标的测量设备及方法等有关，通过逐次排除单项研究后重新整合的方法对文献进行敏感性分析，发现与未剔除前结论一致，证明其结果稳定。

1 篇[10]报告了治疗6 个月患者CRT 变化，其中试验组为（391.18±247.45），样本量为38 例；对照组为（435.38±267.44），样本量为37 例，结果显示，中药联合雷珠单抗组与单纯雷珠单抗组CRT 差异无统计学意义（MD=-44.20，95%CI[-160.89，72.49]，Z=0.74，P=0.46）。1 篇[11]（n=142）报告了治疗24 周后相对基线水平的平均CRT 变化，结果显示，中药联合雷珠单抗组与单纯雷珠单抗组CRT 差异无统计学意义（MD=-8.0，95%CI[-35.0，20.0]，P=0.543），以上研究提示中药联合雷珠单抗在降低患者CRT 方面与单纯雷珠单抗疗效相当。

图4 BCVA（3 个月 国际标准视力）Meta 分析森林图

图5 BCVA（3 个月ETDRS）Meta 分析森林图

图6 CRT（3 个月）Meta 分析森林图

图7 FFA 疗效Meta 分析森林图

2.4.3 视网膜血管荧光渗漏（FFA 疗效） 3 篇文献[8，12，15]（n=189）报告了治疗3 个月FFA 疗效，各研究间具有同质性（P=0.76＞0.1，I2=0%），故采用固定效应模型，分析结果显示，中药联合雷珠单抗组与单纯雷珠单抗组FFA 疗效差异有统计学意义（OR=4.68，95%CI[1.78，12.28]，Z=3.13，P＜0.01）（图7），提示中药联合雷珠单抗能够改善患者视网膜血管荧光渗漏，且优于单纯雷珠单抗治疗。目前我们尚未找到联合中药治疗更长时间或随访窗内（＞3 月）FFA 疗效的数据支持。

2.4.4 生活质量2 篇文献[11，14]报告了试验期间受试者的生活质量，其中1 篇[14]记录了两组在治疗前后（3 个月）MacDQoL 量表评分的变化，结果显示明目消朦片联合雷珠单抗组患者评分高于单纯雷珠单抗组；1 篇[11]记录了两组在治疗前后（6 个月）中医证候量表评分变化，结果显示雷珠单抗联合ZQMT组在改善患者口干、眼干、睡眠质量、头晕耳鸣方面优于雷珠单抗联合安慰剂组；余6 篇[8-10，12-13，15]均 未 报 告受试者生活质量情况。

2.4.5 不良事件 3 篇文献[11，14-15]报告了不良事件，其中1 篇[11]报告了试验组根据眼底出血按需注射雷珠单抗，1 篇[14]报告了试验组患者服药后出现轻度胃肠道反应，1 篇[15]报告了试验组1 例CNV 复发，对照组5 例CNV 复发，眼底出血、渗出加重，黄斑水肿加重。3 篇[8-10]报告了未发生不良事件，2 篇[12，13]未报告不良事件。

2.4.6 发表偏倚分析 因每一项结局指标所纳入的研究数量均小于10，故未作漏斗图以评价发表偏移风险。此外，一项研究[10]在Meta 分析过程中出现阴性结果，而原始研究报告为阳性结果，由此可能造成一定的发表偏倚。

3 讨论

湿性AMD 是一种与年龄相关的退行性致盲性眼底病变，研究发现AMD 多与RPE 自噬功能障碍、细胞衰老、免疫炎症反应、VEGF 形成、氧化应激及遗传调控等密切相关[16-19]。目前光动力疗法、激光光凝、经瞳孔温热治疗、玻璃体腔注射抗VEGF 等虽然在一定程度上改善了患者眼底症状，但仍未是有效手段[20]，如光动力疗法可有效缓解疾病的进展，但治疗后极少有患者得到视力改善，且治疗费用昂贵，需要多次治疗[21]。玻璃体腔注射抗VEGF 是目前全世界应用最广泛、疗效最确切的治疗方法，但由于其价格昂贵，疗程长，需要患者较好的依从性和经济条件，且随着注射频次的增多，与之相关的危险因素如外伤性白内障、眼内出血、视网膜脱离、眼内炎等亦随之增加[22-24]。

中医对AMD 早有认识，根据临床表现，将其归属于“视瞻昏渺”“视直如曲”“暴盲”等范畴，其基本病机为肝脾肾虚，但常以痰湿、血瘀、肝郁等实证表现，为本虚标实、虚实夹杂之证，故治疗以补益肝肾、健脾益气为主，配合化痰祛瘀、疏肝理气等药物[25-27]。近年来，中医药治疗本病的临床报告和机制研究日益增多，金明等[28]研究发现中药复方能通过抑制炎症反应、降低VEGF 的表达，进而阻止CNV 形成。秦霖等[14]研究发现明目消朦片联合抗VEGF 药物通过TLR3、TLR4 介导的减弱炎症反应和血管生成因子的表达进而抑制CNV 的表达。大量研究发现中西医结合治疗湿性AMD 可在一定程度上延缓病情、降低治疗费用，减少并发症[11，29-32]。本研究纳入8 篇文献，其中5 篇[8-10，12，14-15]以益气健脾、益精明目为主，3篇[9，11，13]以滋养肝肾、活血祛瘀为主。Meta 分析结果显示：（1）治疗3 个月，与单纯雷珠单抗相比，中药联合雷珠单抗能够明显提高患者的最佳矫正视力、降低黄斑中心凹视网膜厚度、改善视网膜血管荧光渗漏；（2）治疗6 个月，中药联合雷珠单抗与单纯雷珠单抗相比，在提高患者最佳矫正视力、降低黄斑中心凹视网膜厚度方面差异无统计学意义。

综上所述，由于符合纳入文献的数量不足、整体质量偏低、样本量少、治疗周期或随访窗短等局限，我们无法得出充分的证据说明中药联合雷珠单抗对湿性AMD 治疗的影响。在整理文献过程中我们发现中药治疗湿性AMD 试验设计存在诸多不足，因此有必要采用科学严谨的方法进一步开展更多高质量、大样本、多中心的临床试验，以阐明中药治疗湿性AMD 的作用。基于当前研究设计的弊端，建议考虑以下几点：（1）对试验方案进行注册，这样能增加试验的透明度，提高临床研究的质量，防止不公开阴性研究结果和研究结果不明确的发生，进而减少选择性报告偏倚和发表偏倚；（2）对结局指标采用国际统一方法进行规范描述，比如采用ETDRS 视力表检测并记录BCVA；（3）详细描述采用的随机方法和分配隐藏，评估盲法的程度；（4）正确估算样本量，根据研究方案、主要统计学参数以及假设检验类型，选择合适的计算公式进行样本量的推算；（5）详细记录试验中出现的不良反应、生活质量的改变、退出与失访等；（6）增加治疗周期及随访窗，以了解中药的长期疗效和安全性；（7）中医药重在辨证论治，在今后的临床试验时要关注所评价中药复方与纳入研究对象证型的一致性；（8）将治疗成本纳入结局指标，观察联合中药治疗是否可以减少抗VEGF 治疗的注射次数，降低治疗成本。