泪囊巨大阴性结石伴慢性泪囊炎1 例

王朋，陶海，白芳，王菲

泪囊结石是存在于泪囊内的结石，为泪道结石的一种，其在临床上并不少见[1-2]，大多在泪囊鼻腔造口术中发现[3-4]。目前，尚未对普通人群中泪道结石的发病率进行评估，而经鼻内镜泪囊鼻腔造口术患者中有6%～18%发现了泪囊结石[2-4]。一般泪囊结石多为小颗粒状，泪囊中巨大阴性结石少见。现报告解放军总医院第三医学中心眼科泪器病中心诊治泪囊巨大阴性结石伴慢性泪囊炎1 例。

1 临床资料

患者，男，38 岁。主因“右眼间断流泪8 年，加重4 年，伴流脓半年”于2017 年10 月27 日至解放军总医院第三医学中心泪器病中心就诊。患者30 余年前曾受外伤导致鼻损伤（具体情况不详）。8 年前无明显诱因出现右眼迎风流泪、无流脓，曾在外院行泪道冲洗，冲出白色小颗粒物入口腔 （具体不详）。此后出现间断流泪，未行其他治疗。4 年前流泪症状加重，至同仁医院就诊，冲洗泪道不通，未行继续治疗。半年前症状再次加重伴流脓，至解放军总医院就诊，冲洗泪道不通，建议解放军总医院第三医学中心泪器病中心诊疗。家族中其母亲曾患“泪道阻塞”。门诊以“右眼泪道阻塞”收入院，预行手术治疗。入院检查：双眼矫正视力1.0。右眼泪囊区按压有脓性分泌物返流，上下泪点位正，形圆；左眼泪囊区按压无脓性分泌物返流，上、下泪点位正，形圆。泪道冲洗，下泪点进针可达骨壁，冲洗液下冲上返，伴有大量黄白色脓性分泌物返流，少量入咽；上泪点进针距离上泪点9 mm 处可触及砂砾感，不可达骨壁，冲洗液上冲下返，伴脓性分泌物反流，冲洗液不入咽。氯霉素尝味试验（+）。双眼前节炎症（-），双眼晶状体透明，双眼底未见异常。泪道CT 造影多平面重组结果：右眼泪囊窝造影剂存留，部分充盈缺损（图1）。西医诊断：右眼慢性泪囊炎；右眼鼻泪管不全阻塞；右眼泪总管不全阻塞；右眼泪囊肿物？ 术前给予左氧氟沙星滴眼液点患眼，患者在局麻下行右眼微小切口泪囊切开探查+泪囊结石取出+改良泪囊鼻腔吻合+泪管疏通+双泪小管置入式人工泪管置入术。术中见泪囊内充满巨大结石（图2），直径约1cm，质硬，表面不规则，完整取出，置入双泪小管置入式人工泪管。术后全身给予头孢呋辛钠静滴，左氧氟沙星滴眼液、氧氟沙星眼膏点患眼。术后7 个月取出人工泪管，泪道冲洗通畅，随访，无复发。

图1 患者治疗前泪道CT 造影图像。1A 泪道CT 三维重建冠状位；1B 泪道CT 三维重建矢状位。泪囊部分充盈缺损（红色箭头）

图2 术中取出泪囊内巨大结石图片

2 讨论

泪道结石最早在1670 年由Cesoni[5]描述。长期以来，学者认为泪小管结石与放线菌感染引起的泪小管炎有关[2]。但是泪囊结石的病理生理学机制至今仍未揭晓[6]。Lynn 等[7]认为泪囊结石是一种粘肽结石，其位置和病理学成分与泪小管结石不同，所以，考虑这两种结石的形成机制也不同。年龄（≤50 岁）、性别（女性）、吸烟等被认为是结石形成的诱因[6]。有学者研究泪道结石是由有机物质（包括蛋白质和黏液蛋白，氨基酸含量约20%）组成的“硬”泪石，不含磷酸钙。主要由裂片和小叶组成，中间包含无定形的核，其外包裹体的元素为硅、镁、硫、钾、钙，钠和氯。另外，一些颗粒物中铋、钛、铁和有机纤维的含量较高[3]。Paulsen等[8]发现，泪道结石主要由泪囊上皮细胞和鼻泪管产生的大量的粘液蛋白和三叶草家族 （trefoil factor family，TFF） 中两个肽分子TFF1 和TFF3 的表达有关，认为可能是这些蛋白质对结石的形成起了作用。

本病例结石巨大充满泪囊，导致鼻泪管阻塞，进一步形成泪囊炎，在国内外报道中较为少见。通过这个病例可以总结：（1）了解患者病史非常重要。患者曾提及在外院行泪道冲洗时冲出白色小颗粒状物入口腔，考虑可能是泪囊结石部分脱落，术前已经考虑到存在泪道结石的可能性。（2）患者泪道CT 造影显示，右眼泪囊窝造影剂存留，部分充盈缺损。泪囊结石为阴性结石，虽然很难根据影像学的结果去判断病情，但是泪囊充盈缺损首先要考虑泪囊结石存在的可能性。（3）本病例患者泪囊被结石充填，大部分泪液滞留在泪囊中，导致泪囊炎的产生，但因结石缝隙的原因，少量泪液能进入鼻腔。（4）该患者症状不典型，容易出现误诊和漏诊，如果不仔细分析患者病情，直接草率地行泪道激光置管手术，会出现置管手术无法完成或是人工泪管置入术后结石仍然存留于泪囊，导致术后流泪、流脓症状无缓解的可能，所以本病例提示泪道病的诊治要从多方面综合分析，尽量考虑到多种病因，进行个性化治疗。