外固定支架在四肢骨折中的应用

游小军

随着刚果(金)首都金沙萨经济及交通的发展，骨折患者近年来出现了明显的增长趋势，其中多发骨折同时伴软组织严重损伤的患者逐年增多更明显，尤其以交通事故群死群伤多见。由于当地医院医疗条件落后，传统的切开复位内固定无论在技术还是经济上都显得不太切合实际，因为外固定架存在操作简单，手术时间相对较短，固定可靠，可减少感染及二次损伤、骨折端血运概率的优点，所以受到当地医院和患者的青睐。外固定技术在19世纪30年代率先在美国使用，Malgaigne在1840年使用外固定支架治疗骨折，开启了外固定支架临床使用的先河[1]。后继学者分别对骨外固定器的构型、力学性能测试方法及标准的穿针固定方式进行了改进，使得骨外固定器治疗骨折固定更加可靠，临床应用更加方便，直至lizarov技术出现之前，此阶段骨外固定技术的适用范围和作用类似于内固定技术，主要用于治疗骨折和关节加压融合[2]。刚果(金)友谊医院的同仁们在医疗器械落后，缺少现代先进医疗器械的情况下，仍利用有限的医疗资源，应用外固定架技术治疗长骨骨折，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年6月1日至2015年1月1日该院共收治300例四肢骨折患者，其中男265例，女35例；年龄18～65岁；其中交通事故伤189例，建筑机械损伤98例，被人打伤5例，其他损伤8例；伴有胸腹部损伤5例；多发骨折20例；开放性骨折70例，闭合性骨折230例。

1.2 治疗方法 合并胸腹联合损伤的由普外科先期处理，病情稳定后，处理骨科情况。开放骨折伤口给予清创后缝合，不能缝合者伤口给予清创后直接包扎，骨折给予石膏外固定或骨骼牵引。术后伤口给予换药，确认开放伤口无感染后，给予外固定架术，术中C臂透视，牵引复位满意后外固定架固定，软组织外露植皮治疗，骨外露利用附近肌肉填塞植皮。固定方式为单平面单支架半针固定型213例，双平面双支架全针固定型35例，双平面双支架半针固定型40例，跨关节可调式外固定架12例。术后伤口给予换药，搔刮外露骨组织直至创面愈合。闭合骨折C臂透视下，牵引复位满意后外固定架固定；少数闭合复位不能满意，小切口辅助复位，术后3 d无发热，伤口无红肿，渗出，患者出院，出院后定期随访。

1.3 术后处理 患者术后均常规给予补液治疗，闭合骨折均未进行抗感染治疗，开放骨折术后抗生素抗感染治疗3 d，术后伤口换药均由执业护师完成，同时指导患者功能锻炼。若伤口出现感染在手术室给予扩创，清除坏死骨骼及软组织，或换药时给予刮除坏死感染组织，直至感染控制，创面愈合。术后定期复查，为预防骨质疏松及关节僵硬，鼓励患者部分负重并根据复查情况逐渐增加负重量，新生骨达正常骨密度的矿化后期可逐步达完全负重；X线确定骨折骨性愈合后拆除外固定架，复查若存在成角畸形早期尽量给予调整，若不能调整，外固定架失效，给予重新复位更换外固定架，直至骨折骨性愈合。

2 结果

2.1 总体疗效 患者均采用外固定支架治疗，开放骨折均一期伤口给予清创缝合，二期手术给予外固定架固定，皮肤缺损术后换药，大部分创面完全愈合，部分患者经植皮后创面愈合，均未行皮瓣修复。其中单平面单支架半针固定型213例，双平面双支架全针固定型35例，双平面双支架半针固定型40例，跨关节可调式外固定架12例；206例骨折于术后3个月愈合，其余患者均在术后18个月内愈合，平均愈合时间(6.81±1.36)个月。见表1。

表1 300例患者总体临床疗效 例

2.2 2组骨折治疗情况 闭合性骨折患者平均愈合时间、更换外固定支架比例和感染率分别为(5.10±1.23)个月、2.61%(6/230)和0.87%(2/230)，开放性骨折患者上述指标分别为(8.00±1.56)个月，4.29%(3/70)和12.86%(9/70)，闭合性骨折患者表现均优于开放性骨折患者(P<0.05)。见表2。

表2 300例骨折患者治疗情况

2.3 感染的处理 开放骨折病例中9例术后伤口出现感染，在手术室给予扩创，清除坏死骨骼及软组织，或换药时给予刮除坏死感染组织，直至感染控制，创面愈合；闭合骨折病例中，2例出现局部感染，经换药、扩创处理后感染控制，创面最终愈合。

2.4 其他并发症 300例中，瑕疵愈合20例(单平面单支架半针固定型18例，双平面双支架半针固定型2例)，其中9例(单平面单支架半针固定型，开放性骨折3例，闭合性骨折6例)患者术后出现肢体短缩成角畸形，调整外固定支架无效后给予拆除外固定支架后更换为双平面双支架全针固定型后8例在术后愈合，其中1例更换外固定支架后再次失效，再次更换外固定支架后骨折愈合。

2.5 随访情况 300例患者均得到随访，时间为6～30个月，2例闭合骨折患者随访3个月内因其他疾病去世，其他患者均活动随访。

2.6 典型病例 男，45岁，胫骨中段不稳定骨折，给予外固定治疗，瑕疵愈合。见图1。

图1 典型病例；A 术前X线片开放性胫骨中段骨折，外侧有蝶形骨块；B 术后X线片；C 术后1个月骨质吸收；D 术后3个月吸收加重；E 术后6个月随诊复查，胫骨骨折逐渐愈合；F 术后9个月胫骨中段骨折瑕疵愈合，外固定去除

3 讨论

四肢骨折采用外固定架固定具有微创，简单，固定可靠，价格低廉等优点，避免了手术内固定方法所必要的广泛显露,对局部干扰小,降低了术后感染和钢板外露等并发症[2,3]。在战乱频发、经济及医疗条件均相对落后的刚果(金)，具有非常明显的优势，已经成为当地医院治疗骨折的首选，单平面外固定架因其力学稳定性较差易致固定失效，多平面外固定架力学稳定性较好，术后可调节[4,5]，成为未来发展的趋势。

骨外固定支架作为一种独特的固定方法，广泛应用于严重开放性骨折，特别是伴有广泛的软组织伤，伤口污染严重及难以清创的开放性骨折的治疗中有了较好的应用，充分应用组织再生生物学特性，在治疗波及肢体长度，骨缺损及软组织缺损等严重复杂创伤骨折中，骨外固定支架仍有充足的发挥空间。刚果(金)友谊医院无论闭合骨折或者开放骨折均处于骨折外固定阶段。

刚果(金)友谊医院目前多应用单边外固定支架，单边外固定架虽然具有价格相对低廉、微创、易于操作、便于护理等优势，但是在控制力线、矫正成角畸形等方面疗效不及多平面外固定架[6,7]。

骨外固定架具有明显的个体化特点，利用骨外固定治疗骨折只是整个治疗过程的一半，术后仍需进行大量的管理及调节工作。若穿针固定或术后处理不当，骨外固定并发症发生的几率与种类均较内固定多[8]。外固定在后期应用过程中，医生与患者沟通至关重要，比如钉道护理，康复指导等，外固定并发症及时处理等，需要长期随访。内固定在骨折固定方面相比外固定有无可比拟的优势，无相关外固定针道感染，松动，患者生活不便等优势，但在医疗条件相对落后的刚果(金)，医疗条件无切开复位内固定条件，选择外固定支架治疗仍是闭合骨折及开放性骨折的首选。

针对一些复杂的GastiloⅢ型骨折患者，微创外固定几乎是惟一可选择的方式，从而使一些难以保留的肢体避免截肢[9]。随着多发骨折的增多，显然单平面单支架半针外固定架显然已经不能满足临床要求，于是出现组合式外固定架及跨关节外固定架。侯志勇等[10]认为组合式外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折既可牢固固定骨折，又可减少骨膜和软组织的二次损伤，对骨折端的血供影响小，有利骨折愈合，可降低感染发生率，术中也可同时修复软组织缺损和损伤。

外固定支架治疗开放性长管状骨骨折越来越多，逐渐成为复杂开放性骨折外科治疗的首选，其既可提供可靠的固定，又有利于术后修复组织、控制感染[2,3,11]。在刚果(金)友谊医院，目前将简单组合外固定架应用在开放性股骨骨折，取得了较好疗效，骨折未出现明显畸形，有一定的弹性加压作用。胫腓骨开放性骨折，采用简单组合式外固定架避免内固定二次手术损伤，也有一定弹性加压作用，刺激骨折愈合，但不能控制骨折端冠状面移位。Court-Brown等[12]提倡使用外固定架治疗胫骨开放骨折并得出总体的治疗结果与采用的固定方法无关，而正确理解并严格遵循恰当的外科原则才是取得治疗成功的关键。良好的复位、骨折端加压及良好的皮肤软组织覆盖，达到最佳治疗效果。

秦泗河[13]认为一种外固定支架技术达到理想的治疗效果，主要取决于支架本身及应用的医生。外固定技术出现后，国内外出现了许多骨外固定器构型，只有应用器械的医生，能深谙外固定技术的治疗原理、熟练地掌握此种外固定器的个体化应用[14,15]。一种科学的骨外固定支架、方法能否发挥至最好效果，主要取决于应用该器械的医生。对此种外固定支架感兴趣，经过严格的训练，形成丰富的临床经验才能将外固定技术应用到巧妙的高度。医生能够适应个体化的优化治疗，能达到术前设定的治疗骨折目标。外固定支架的应用与手术医师的平常严格的训练及经验有关。许多简单的组合式外固定架在刚果(金)友谊医院经刚果同仁们应用后，组合成具有简单加压及弹性固定，控制旋转的具有现代外固定架基本特色的外固定技术。

能够完成一些内固定技术体系难以完成的治疗目标：骨不连，骨缺损的自然成骨修复；四肢软组织挛缩的牵拉矫正与功能重建；治疗下肢缺血性疾病，应用横向搬移技术治疗糖尿病，下肢微循环障碍；治疗一些濒临截肢的外伤性疾病，如大段骨缺损，无法重建的肢体；能够根据骨折愈合情况，调整减少骨折应力遮挡。刚果(金)友谊医院在内固定方面已经做出了一些探索，分别在股骨远端，股骨近端，胫骨上段行切开复位内固定术，取得满意的疗效，但是因内固定器械及内固定材料缺少，且缺乏相应的应对措施，目前仍不具备推广应用。虽然目前在刚果(金)医院已经有内固定开始应用，由外固定向内固定跨越仍需要时间，主要与医疗的进步及经济基础有关。

传统的外固定支架技术在临床上应用有许多缺陷，主要表现为生活护理不便，术后管理调整复杂，针道感染，外固定针松动失效，关节周围固定易诱发关节僵直等并发症。针道感染是外固定最常见的并发症之一[16],可引起骨髓炎。术后针道护理至关重要，清除针道分泌物，每日乙醇消毒针眼1次，如出现红肿热痛，应做分泌物培养，选择敏感抗生素应用，必要时局部应用抗生素。朱跃良等[17]认为做好外固定支架应考虑到以下几点：外固定支架连接杆距离骨适当距离，避免卡压软组织，或者为后续治疗留下足够空间，外固定针应用过多，导致手术操作时间延长。螺钉直径超过所固定骨直径的30%，会增加骨折的危险并发生针道感染。外固定技术的各种缺陷、并发症、禁忌证，绝大部分能够通过医生的努力减少或克服。刚果(金)友谊医院应用外固定针大多为4.0斯氏针，直径相对外固定针5.0细，相对降低了针道感染率，且刚果(金)友谊医院外固定术后钉道护理均由执业护士完成，操作规范，护理及时，也是降低针道感染率的因素。

张力应力法则：给活体组织持续稳定的缓慢牵伸，可刺激或激活某些组织细胞的再生和活跃生长，其生长方式类似胎儿组织，均为相同的细胞分裂，即控制牵拉的张应力，骨与软组织可再生。20世界中期，随着张力-应力法则的提出。Ilizarov技术逐步成熟并得到广泛推广，骨外固定发展到当代，已经由原来的固定骨折，已经发展为治疗骨缺损，骨不连，治疗骨与关节畸形及肢体短缩畸形矫正等多个领域，并由此推出个性化的技术概念，如：骨延长术、肢体延长术、骨段延长及加压固定术、骨横向牵伸术等相关概念，便于学术交流[2,4,14]。根据前苏联1989年对90万余例应用Ilizarov技术治疗骨折结果统计，骨折愈合时间短缩33.4%～88%，充分体现了外固定的优势，避免了内固定因骨膜剥离愈合延迟，瘢痕形成等并发症。Ilizarov应用Ilizarov方法治疗四肢骨折几乎不用开刀，术中牵拉下穿针，安装可调式外固定架，术后通过器械的调整完成各种骨折的复位。应用Ilizarov疗法后需早期运动，需配备专门的功能训练厅，根据不同骨折制定相应的功能锻炼及体操锻炼，一般由理疗师指导下肢骨折术后的功能训练。

随着金沙萨经济的发展，援非医疗的开展，当地医院骨科医师来我国学习，先进的外固定理念已经在刚果(金)友谊医院生根开花，将为骨折及骨折以外的肢体畸形患者带来先进的骨外固定技术，骨外固定将产生质的飞跃，尤其Ilizarov技术的应用推广，因外固定带来的并发症越来越少，Ilizarov技术理念必将在刚果(金)友谊医院医院规范开展应用。